2. Остеміеліт кісток. Діагностика і лікування.
1) Діагностика та лікування найбільш часто зустрічаються переломів щиколоток (типу Дюпюітрена, типу десть)
Дюпюитрена перелом - перелом медіальної кісточки і малогомілкової кістки в нижній третині з розривом зв'язок межберцовогоСиндесмоз. Нерідко поєднується в підвивихи стопи назовні.
При огляді виявляється припухлість в області гомілковостопного суглоба. У разі підвивиху стопи назовні є її патологічна вальгусная установка, найбільш чітко видна ззаду.
Пальпаторно визначається різка болючість в області медіальної кісточки, по ходу малогомілкової кістки і в області межберцовогоСиндесмоз. Активні і пасивні рухи в гомілковостопному суглобі різко болючі і обмежені.
На рентгенограмі в прямій проекції добре видно лінію перелому медіальної кісточки на рівні суглобової щілини, а також малогомілкової кістки на рівні суглобової щілини або вище неї. Розрив межберцовогоСиндесмоз виявляється при порівняльному вивченні знімків обох гомілковостопних суглобів у прямій проекції, зроблених на одній плівці. Зовнішній підвивих - збільшення або розширення щілини між суглобовим контуром медіальної кісточки і прилеглих до неї суглобовим краєм таранної кістки. На рентгенограмі в бічній проекції чітко видно площину перелому малогомілкової кістки і характер зміщення уламків. Лінія перелому має косий напрямок зверху вниз і ззаду наперед, а сам перелом є оскольчатим і нерідко внесуставним. Знімок в бічній проекції має велике значення для розпізнавання перелому переднього або заднього краю епіфіза великогомілкової кістки і відповідного підвивиху стопи в гомілковостопному суглобі, що дуже важливо для правильної репозиції відламків.
Лікування. консервативне. Під загальною або місцевою анестезією роблять ручну репозицію, потім накладають гіпсову пов'язку і проводять контрольну рентгенографію. Для профілактики вторинного зміщення в гіпсовій пов'язці вдаються до трансартікулярно фіксації стопи і закритому (черезшкірна) остеосинтезу спицями. Через 4-5 тижнів. спиці видаляють, а гіпсову пов'язку залишають на термін, необхідний для консолідації перелому (зазвичай 12 тижнів.). У подальшому призначають лікувальну гімнастику, масаж. У разі неефективності консервативного лікування показано оперативне втручання з фіксацією кісткових уламків металевими фіксаторами (спицями, гвинтами, болтами).
При застарілих або неправильно зрощених переломах в залежності від давності процесу проводять різні відновлювальні операції в області колишнього перелому або артродез гомілковостопного суглоба.
Перелом десть. Є різновидом перелому Дюпюитрена. При цьому пошкодженні має місце перелом медіальної кісточки, надлодижечний перелом малогомілкової кістки, розрив дистального міжгомілкового зчленування, перелом заднього краю дистального метаепіфіза великогомілкової кістки, підвивих стопи назад і назовні. Механізм перелому десть полягає в відведенні стопи назовні, Еверс і згинанні її. Клінічно перелом характеризується різкою деформацією області гомілковостопного суглоба, зумовленої зміщенням і поворотом стопи назовні, назад, виступанієм переднього відділу дистального метаепіфіза великогомілкової кістки допереду порушенням функції. Вид перелому і зміщення уламків уточнюється на задній і бічній рентгенограмі
Діагноз перелому кісточок уточнюють при рентгенологічному дослідженні. На рентгенівських знімках звертають увагу не тільки на лінії перелому, а й на так звану «вилку гомілковостопного суглоба». Вилка гомілковостопного суглоба утворена нижньою поверхнею великогомілкової кістки, виступами щиколоток з боків зверху і верхньою частиною таранної кістки знизу. При розширенні вилки гомілковостопного суглоба на рентгенівському знімку припускають наявність розриву зв'язок гомілковостопного суглоба або зміщення зовнішньої щиколотки.
Лікування. Основний метод лікування - консервативний.
Остеомієліт - запалення кісткового мозку, при якому зазвичай уражаються всі елементи кістки (окістя, губчаста і компактне речовина).
+ Клінічна картина (стійка висока температура тіла, стійкі болі в області ураженої кістки, припух-лость, слабкість, підвищена ШОЕ і лейкоци-тоз).
+ Рентген-діагностика: Спочатку дані рентгенографічного дослідження можуть бути негативними: рентген-технологічного симптоми протягом першого тижня хвороби, поки процес обмежується кістковим мозком, структурних змін при РГФ в кістки не виявляється.
На другому тижні з'являються обмежений остеопороз і вогнищевий деструктивний процес. Вогнища мають овальну і подовжену форму, відповідну ходу каналу остеона. Їх обриси нечіткі, нерівні, змащені. Одночасно з'являється періостит - тонка тіньова смужка з абсолютно гладким зовнішнім і злегка нерівним внутрішнім контуром, що йде паралельно корковому шару. Виявляються також ділянки некрозу кістки. Омертвілий ділянку більш щільний, інтенсивний, особливо по контрасту з навколишніми тканинами. У більш пізній стадії можуть спостерігатися секвестри.
+ тріада ознак: гнійний свищ, кістковий секвестр і рецедівірующее перебіг. Розвивається через 3-4 тижні після захворювання гострим О. при несвоєчасно розпочатому або неефективному лікуванні.
+ Рентген-діагностика: перехід гострої форми в хронічну на РГМ виражається наростанням проліферативних осифікуючий процесів. Розвивається запальний гиперостоз. Вогнища руйнування оточені щільними склерозірованнимі стінками, чергуються з вогнищами остеосклерозу, кістка приймає грубий строкатий вигляд, має грубопятністий малюнок. Губчаста кістка піддається значній резорбції, що збереглися поперечини стоншуються, хід їх переривається. У товщі грануляційної тканини і в осередках некрозу визначаються кісткові фрагменти, які можуть бути віднесені до секвестру, мертвим ділянок кісткової тканини.
Рентгенівська КТ: у фазі ремісії: відмежовані вогнища деструкції, облямовані остеоскле-ротические обідком з чіткими контурами, асимільовані периостальні нашарування. Про загострення процесу свідчать поява свіжих періостальних нашарувань, возникно-вение нових і активізація старих вогнищ деструкції, множинна секвестрация на тлі чергується склерозу і остеопорозу, зміни м'яких тканин.
До консервативним методам лікування відносять:
• антибактеріальна терапія антибіотиками широкого спектра дії - зазвичай призначають 2 -3 препарату (цефтриаксон, лінкоміцин, гентаміцин) протягом тривалого часу (3 - 4 тижні), замінюючи їх на препарати з інших груп (наприклад, на ципрофлоксацин, абактал і ін.) ;
• дезінтоксикаційна терапія (внутрішньовенне введення сольових розчинів і проведення плазмаферезу, проведення процедур ультрафіолетового і лазерного опромінення крові - очищення плазми крові від токсинів);
• між структурою терапія - застосування фармпрепаратів, що підвищують активність імунної системи (полиоксидоний);
• призначення пробіотиків - препаратів, що нормалізують мікрофлору кишечника. Через масивної антибактеріальної терапії розвивається дисбактеріоз. Для його корекції призначають лінекс, біфіформ;
• призначення препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію крові (пентоксифілін, трентал);
• місцеве лікування рани - перев'язки з антисептичними мазями (льовомеколь, левосин, 5% диоксидиновая мазь) і протеолітичними ферментами (трипсин, хімотрипсин), сприяють очищенню і загоєнню рани.
Хірургічне лікування остеомієліту полягає в санації гнійного вогнища (розтин і дренування гнійних порожнин), видаленні секвестрів - ділянки нежиттєздатною кісткової тканини і виконанні відновних операцій. Виконання останніх необхідно внаслідок утворення дефектів шкіри і кісткової тканини. До відновлювальних операцій відносять закриття дефектів місцевими тканинами, пломбування кісток різними препаратами і виконання остеосинтезу (наприклад, апаратом Ілізарова).
Необхідно повноцінне харчування, багате вітамінами і білками. Обсяг фізичної активності слід домовлятися з лікарем індивідуально. Бажано відмовитися від прийому алкоголю, куріння - вони сповільнюють процес загоєння рани. При наявності цукрового діабету слід контролювати рівень цукру крові, в разі його підвищення може бути рецидив хвороби. В післяопераційному періоді і після виписки з лікарні необхідна лікувальна фізкультура і фізіотерапевтичне лікування (електрофорез, фонофорез, магнітотерапія).