Буре ущільнення легких
Буре ущільнення легких (induratio fusca pulmonum; синоніми бура індурація легень) - дифузне розростання сполучнотканинної строми легень з відкладенням гемоглобіногенних пігментів гемосидерина і феритину. Розрізняють Буре ущільнення легких як прояв ряду захворювань, що супроводжуються тривалим венозним застоєм в легенях, і ідіопатичну буру індурація легень (дивись Гемосидероз легких ідіопатичний).
Найбільш часто Буре ущільнення легких зустрічається при захворюваннях серця - ревматичному мітральному пороку, гіпертонічному або атеросклеротичному кардіосклерозі, фідлеровском міокардит (дивися). Розвиток Буре ущільнення легких при цих захворюваннях пов'язане з порушеннями гемодинаміки і гіпоксією в малому колі кровообігу, що веде до підвищення судинної проникності, діапедезних геморрагиям, відкладенню плазмових білків і гемоглобіногенних пігментів, активації тропоколлагеновой активності фібробластів і склерозу легень. Відбуваються при цьому зміни структури кровоносних судин легенів, завершальні процеси їх адаптації до гіпертензії малого кола, посилюють тканинну гіпоксію і підсилюють в цих судинах фібробластіческіе реакції. Підвищення судинної проникності і множинні діапедезні геморагії зумовлюють появу в легеневих альвеолах, міжальвеолярних перегородках, лимф, судинах і вузлах легких скупчень макрофагів, навантажених гемосидерином. Синтез гемосидерина, в основі якого лежить полімеризація феритину (дивися), відбувається в клітинах альвеолярного епітелію і гістіоцитах; цей процес вивчений за допомогою електронного мікроскопа. У початкових стадіях в цитоплазмі макрофагів (який правильніше називати сидеробластов) знаходять багато первинних лізосом, що містять скупчення молекул феритину; на пізніх стадіях - велика кількість сидерос і мало інших внутрішньоклітинних структур. При розпаді сидеробластов гемосидерин і феритин фагоцитируются сидерофагами (рисунок 1). Крупномолекулярний гемосидерин і залізопротеїд-феритин накопичуються в стромі, лимф, судинах і вузлах легких, сприяючи наростанню гіпоксії і синтетичної активності фібробластів. Ферритин, що утворюється при Буре ущільнення легких, відновлюється в SH-феритин, який, будучи антагоністом адреналіну і сімпатіна, здатний підтримувати паретичне стан мікроциркуляторного русла легких, що веде до наростання гіпоксії, посилення діапедезу еритроцитів, підвищеного утворення гемосидерину і відновленню SH-феритину. Виникає своєрідне зачароване коло прогресування гемосидероза легких, які стають «шоковим органом». З огляду на антигенну природу білкової частини феритину, не можна виключити роль імунологічних реакцій в прогресуванні Буре ущільнення легких. Гемосидероз легких більше виражений в нижньо-задніх відділах і має каудо-апикальное поширення. Він залежить від ступеня і тривалості гіпертензії малого кола і венозного застою.
Ущільнення легких обумовлено розростанням в них сполучної тканини. До останнього часу склероз легень при буром ущільненні розглядався як безклітковий, що розвивається в результаті коллагенізаціі аргірофільна каркаса легені. У наст, час Електронномікроськопічеськие дослідженнями доведено, що склероз при Буре ущільнення легких пов'язаний з діяльністю фібробластів. У періендотеліальних просторах виявляється велика кількість фібробластів з вираженою гіперплазією шорсткогоЕПР. Близько їхніх тіл і довгих відростків по ходу субепітеліальний базальної хмембрани розташовуються колагенові волокна, які видно і в просвіті альвеол на поверхні клітин епітелію (малюнок 2). Основним чинником, що викликає активацію і проліферацію фібробластів, є гіпоксія. Тому, мабуть, проліферація фібробластів і склероз різкіше виражені в нижньо-задніх відділах легень, де венозний застій сильніше і скупчень гемосидерину, феритину і фібрину більше.
Пневмосклероз, як і гемосидероз, при Буре ущільнення легких має каудоапікальное поширення і залежить від ступеня і тривалості венозного застою в легенях.
У зв'язку з хронічний венозним застоєм при Буре ущільнення легких виникає структурна перебудова судинної системи легенів. Зміни кровоносних судин пов'язані перш за все з адаптивними процесами у відповідь на гіпертензію малого кола кровообігу. Спочатку вони представлені розростанням капілярної мережі легких, потім гіпертрофією і гіперплазією м'язово-еластичних структур дрібних гілок легеневої артерії з перебудовою цих судин за типом замикаючих артерій (рисунок 3).
Згодом адаптивні зміни кровоносних судин завершуються склеротичними і їх важко відрізнити від сегментарних склерозів, характерних для ревматизму. У лімфатичних, системі легких (в початкових стадіях Буре ущільнення легких) виникає лімфогіпертензія, проявом якої є гіпереластоз стінок лімфатичних судин і лімфангіектазіі.
Мал. 1.
Сидерофагів (1) в просвіті легеневої альвеоли (7) при буром ущільненні легких: 2 ендотелій; 3 - базальна мембрана; 4 - просвіт капіляра; 5 - епітелій; б - гемосидерин (електронограмма; × 18.000). Внизу зліва - гістологічна картина легких при буром ущільненні (темні плями - включення гемосидерина); мале збільшення.
Надалі розвивається застій лімфи, функціональна недостатність лимф, системи легенів, що змінюються резорбціонной, а потім і механічної недостатністю. В результаті застою лімфи по ходу склерозованих судин утворюються лимф, фолікули. Склероз кровоносних судин і недостатність лімфатичних, системи підсилюють легеневу гіпоксію і стають причиною активації фібробластів і склерозу легень.
Мал. 2.
Склероз легень при буром ущільненні. Зліва активний фібробласт (1) в періендотеліальном просторі (2); 3 гранулярний ендоплазматичнийретикулум; 4 - базальна мембрана; 5 просвіт капіляра; 6 - ендотелій; 7 колагенові волокна; 8 ядро (електронограмма; × 17.000). Справа-колагенові волокна (7) суцільно заповнюють просвіт альвеоли (9) і видно на поверхні малої епітеліальної клітини (10) просвіт капіляра (5) звужений; 11 - гранули гемосидерину (електронограмма; × 15 000).
Значні зміни виникають при Буре ущільнення легких і в бронхіальному дереві. Видимий гіпертрофія гладкої мускулатури альвеолярних ходів і респіраторних бронхіол, яка має пристосувальний характер, сприяючи більш тривалої затримки повітря в альвеолах, змінюється дистрофією і склерозом гладкої мускулатури бронхів, що веде до зниження їх тонусу. У цих умовах венозний застій і перибронхіальних склероз визначають розвиток слизового катару бронхів.
Буре ущільнення легень не вдається виявити фізичними методами лікарського дослідження, але воно має певні рентгенологічні ознаки (дивись Легкі, рентгенодіагностика). Виявлення так зв. клітин серцевих вад, або сидерофагів (малюнок 4), в мокроті хворих при виникненні значних застійних явищ в легенях і вторинної легеневої гіпертензії (дивися) викликає припущення про наявність бурого ущільнення легких; це найчастіше властиво стенозу лівого атріовентрикулярного отвору серця.
Мал. 3.
Зміни судин легенів при буром ущільненні: а - сушіння просвіту легеневої артерії внаслідок її перебудови по типу замикаючих артерій (забарвлення гематоксилін-еозином; × 200); б-розширені лімфатичні судини, в просвіті яких видно скупчення гемосидерину - темні плями (просвітлений препарат).
Однак виявлення «клітин серцевих вад» в мокроті має меншу діагностичну цінність, ніж раніше. Це пов'язано з тим, що, по-перше, сучасні методи функціональних досліджень серця і центральної гемодинаміки забезпечують набагато більш точну, включаючи і кількісні показники, діагностичну інформацію, і, по-друге, з тим, що сидерофаги в мокроті є лише свідченням патологічного процесу в легких, який може бути і при Буре ущільнення легких, але не патогномоничен для нього.
З клінічної точки зору важливо, що значно виражене буре ущільнення легких завжди є морфологічним наслідком тривалого періоду вторинної легеневої гіпертензії. Вторинна легенева гіпертензія характеризується певною симптоматикою (кровохаркання, гіпертрофія правого серця, розвиток набряку і інфаркту легені) і значно ускладнює перебіг основного захворювання. Буре ущільнення легких, як правило, збігається з переходом вторинної легеневої гіпертензії в необоротний стан. Цей стан є протипоказанням для здійснення коригуючих операцій на серці. Незворотність легеневої артеріальної гіпертензії позбавляє ці операції очікуваної гемодинамической ефективності.
Мал. 4.
Венозне повнокров'я легень при буром ущільненні. В просвіті більшості альвеол (1) видно скупчення сидерофагів - фагоцитів (2), що містять пігмент гемосидерин. Частина альвеол заповнена набряклою рідиною (3). Міжальвеолярні перегородки потовщені, склерозування (4) Видно скупчення вугільного пігменту (5).
Практично необхідно враховувати, що чим триваліший у хворого, наприклад з вадами серця, період клінічних проявів вторинної легеневої гіпертензії, в тому числі задишки, чим нижче показники легеневого газообміну, ємкості легенів і прохідності бронхів, тим з більшою ймовірністю можна припустити у хворого наявність бурого ущільнення легких, тобто важко оборотних структурних змін з боку дихальної та судинної систем легких. Розвиток бурого ущільнення легких є несприятливою ознакою, які ускладнюють перебіг, лікування і прогноз основного захворювання.