Залежно від тяжкості АВ-блокада (атріовентрикулярна блокада) може бути 1-й, 2-й і 3-го ступеня (повна).
АВ-блокада 1-го ступеня - це подовження інтервалу PQ більше 0,20 с. Вона виявляється у 0,5% молодих людей без ознак захворювання серця. У літніх АВ-блокада 1-го ступеня найчастіше буває наслідком ізольованої хвороби провідної системи (хвороба Ленегра).
При АВ-блокаді 2-го ступеня частину передсердних імпульсів не доходить до шлуночків. Блокада може розвиватися на рівні АВ-вузла і системи Гіса-Пуркіньє.
Виразність АВ-блокади можна охарактеризувати співвідношенням числа зубців Р і комплексів QRS. Так, якщо проводиться тільки кожен третій імпульс, говорять про
АВ-блокаді 2-го ступеня з проведенням 3: 1.
- Якщо при АВ-блокаді (наприклад, з проведенням 4: 3 або 3: 2) інтервали PQ неоднакові і спостерігається періодика Венкебаха, говорять про АВ-блокаді 2-го ступеня типу Мобитц I.
- При АВ-блокаді 2-го ступеня типу Мобитц I комплекси QRS зазвичай вузькі, оскільки блокада відбувається вище пучка Гіса на рівні АВ-вузла.
- Навіть якщо при АВ-блокаді типу Мобитц I зазначається блокада ніжки пучка Гіса, рівень АВ-блокади, найімовірніше, знаходиться на рівні АВ-вузла. Проте в цьому випадку для підтвердження рівня блокади необхідна електрограма пучка Гіса.
Далеко зайшла АВ-блокада (3: 1, 4: 1 і вище) відноситься до АВ-блокаді 2-го ступеня типу Мобитц II. Комплекси QRS при цьому зазвичай широкі (характерна блокада правої або лівої ніжки пучка Гіса), а рівень блокади знаходиться нижче АВ-вузла. АВ-блокада типу Мобитц II зазвичай відбувається на рівні системи Гіса-Пуркіньє або нижче її. Вона часто переходить в повну АВ-блокаду.
При АВ-блокаді 2: 1 визначити її тип (Мобитц I або Мобитц II) неможливо.
АВ-блокада 3-го ступеня. або повна АВ-блокада, може бути придбаної та вродженої.
Серед хворих з вродженою повною АВ-блокадою 60% складають жінки. Матері дітей з вродженою АВ-блокадою в 30-50% випадків страждають коллагенозами, частіше
всього на системний червоний вовчак.
Придбана повна АВ-блокада зазвичай розвивається у віці 60-70 років, частіше у чоловіків.
клінічна картина
АВ-блокада 1-го ступеня зазвичай протікає безсимптомно.
АВ-блокада 2-го ступеня, якщо тільки це не далеко зайшла АВ-блокада, рідко викликає скарги, однак вона може переходити в повну АВ-блокаду.
Повна АВ-блокада може виявлятися слабкістю або непритомністю - все залежить від частоти заміщує ритму.
Величина артеріального пульсу непостійна, оскільки скорочення передсердь потрапляють на різні фази роботи шлуночків.
Для АВ-блокади 2-го ступеня характерно періодичне зміна амплітуди пульсової хвилі. При повній АВ-блокаді наповнення артеріального пульсу змінюється хаотично. Крім того, при повній АВ-блокаді відзначаються високі ( «гарматні») хвилі А пульсу яремних вен (вони виникають, коли скорочення передсердь відбувається при закритих АВ-клапанах).
Гучність тонів серця теж змінюється через мінливого наповнення шлуночків.
- При подовженні інтервалу PQ I тон серця стає тихіше, тому для АВ-блокади 1-го ступеня характерний тихий I тон, при АВ-блокаді 2-го ступеня типу Мобитц I гучність I тону зменшується від циклу до циклу, а при повній АВ-блокаді вона весь час різна.
- При повній АВ-блокаді може виникати функціональний мезосістоліческій шум.
Причини АВ-блокади наведені в таблиці. Найчастіша причина - ізольована хвороба провідної системи (хвороба Ленегра). Крім того, АВ-блокада може виникати при інфаркті міокарда, зазвичай в перші 24 год. Вона виникає у хворих з нижнім інфарктом міокарда та у 2% хворих з переднім інфарктом.
- дигоксин
- Бета-адреноблокатори
- Деякі антагоністи кальцію
- Антиаритмічні засоби з хинидиноподобное дією
АВ-блокада 1-го ступеня
Цей діагноз ставиться при інтервалі PQ більше 0,20 с у дорослих і більш 0,18 с у дітей. За кожним зубцем Р слід комплекс QRS, форма зубця Р і комплексу QRS нормальна.
АВ-блокада 2-го ступеня
АВ-блокада 2-го ступеня типу Мобитц I ставиться при наявності наступних ознак:
- Інтервал PQ поступово подовжується, а потім після чергового зубця Р комплекс QRS випадає.
- Інтервал PQ поступово подовжується, але з кожним циклом на все меншу величину, так що інтервал RR від циклу до циклу стає коротшим, поки не відбувається випадання чергового шлуночковогокомплексу.
- Пауза в кінці періоду Венкебаха менше будь-яких двох послідовних інтервалів RR.
- Інтервал PQ після паузи менше інтервалу PQ перед паузою.
- Комплекси QRS утворюють групи, звані періодами Венкебаха.
АВ-блокада 2-го ступеня типу Мобитц II зустрічається рідше, ніж Мобитц I. Для неї характерні такі ознаки:
- Інтервал PQ весь час однаковий, але частина передсердних імпульсів не проводиться. При цьому на відміну від блокованих передсердних екстрасистол інтервал РР постійний.
- При далеко зайшла АВ-блокаді на кожен комплекс QRS припадає понад одного зубця Р (це називають АВ-блокадою з проведенням 3: 1, 4: 1 і т. Д.). Комплекси QRS при цьому часто широкі (на відміну від блокади типу Мобитц I, для якої характерні вузькі комплекси).
Повна АВ-блокада
Характерна АВ-дисоціація, тобто повна відсутність тимчасової залежності між зубцями Р і комплексами QRS. За зубців Р можна порахувати частоту предсердного ритму.
Необхідно пам'ятати, що повна АВ-блокада - не єдина причина АВ-дисоціації.
При АВ-блокаді 1-го ступеня і 2-го ступеня типу Мобитц I лікування не потрібно. При АВ-блокаді 2-го ступеня типу Мобитц II і повної АВ-блокади звичайно показана постійна ЕКС.
Медикаментозне лікування використовується тільки в очікуванні ЕКС, в якості самостійної заходи воно не застосовується.
Основний препарат, який використовується перед ЕКС, - атропін.
- Атропін може зменшити АВ-блокаду, якщо вона обумовлена підвищенням парасимпатичного тонусу, але не ішемією.
- Атропін більш ефективний при АВ-блокаді на тлі нижнього, ніж на тлі переднього інфаркту міокарда.
- Атропін не впливає на провідність в системі Гіса-Пуркіньє і тому неефективний при повній АВ-блокаді, а також при АВ-блокаді 2-го ступеня, обумовленою блокадою на рівні системи Гіса-Пуркіньє.
- Атропін не впливає на пересаджене серце.
- При АВ-блокаді 2-го ступеня типу Мобитц II атропін слід використовувати з обережністю, оскільки він може зменшувати частоту скорочення шлуночків. Так, АВ-блокада з проведенням 2: 1 при передсердній частоті 80 ударів в хвилину може перейти в АВ-блокаду 3: 1 при передсердній частоті 90 ударів в хвилину, в результаті чого частота скорочень шлуночків впаде з 40 до 30 ударів в хвилину.
Антідігоксін (Fab-фрагменти антитіл до дигоксину) використовується при гемодинамічно значущою АВ-блокаді, викликаної дигоксином. Дозу розраховують так:
Кількість флаконів = Вага (кг) × Сироваткова концентрація дигоксину (нг / мл) / 100
В одному флаконі міститься 38 мг антідігоксіна. Вміст одного флакона пов'язує 0,6 мг дигоксину.
Повна АВ-блокада при нижньому інфаркті міокарда часто буває скороминущої, тому зазвичай досить тимчасової ЕКС.
При повній АВ-блокаді, що розвилася на тлі переднього інфаркту міокарда, часто потрібна постійна ЕКС.
Придбана повна АВ-блокада служить показанням до постійної ЕКС. При вродженої повної АВ-блокаді заміщає ритм буває настільки частим, що АВ-блокада протікає безсимптомно і не вимагає ЕКС.