ММА імені І.М. Сеченова
До лючевая роль тромбозу артерій серця у формуванні гострого коронарного синдрому, аж до розвитку гострого інфаркту міокарда (ГІМ), в даний час постульовано. На зміну традиційно склалася консервативної терапії коронарної патології, спрямованої на запобігання ускладнень: небезпечних порушень ритму, гострої серцевої недостатності (ОСН), обмеження зони ушкодження міокарда (шляхом посилення колатерального кровотоку), в клінічну практику впроваджені радикальні методи лікування - реканалізація гілок коронарних артерій шляхом як фармакологічного впливу (тромболітичні засоби), так і інвазивного втручання - черезшкірна транслюмінальна балонна або лазерна ангіоплас ика з установкою стента (ів) або без неї.
Накопичений клінічний і експериментальний досвід вказують, що відновлення коронарного кровотоку - «двосічний меч», тобто в 30% і більше розвивається «синдром реперфузії», маніфестують додатковим пошкодженням міокарда, внаслідок нездатності енергетичної системи кардіоміоцити утилізувати «нахлинули» надходження кисню. В результаті цього збільшується утворення вільно-радикальних, активних форм кисню (АК), що сприяють пошкодження ліпідів мембран - перекисне окислення ліпідів (ПОЛ), додаткового пошкодження функціонально важливих білків, зокрема, цитохромної дихального ланцюга і міоглобіну, нуклеїнових кислот та інших структур кардіоміоцитів [ 1,7,11]. Така спрощена модель постперфузіонного метаболічного кола розвитку і прогресування ішемічного ушкодження міокарда. У зв'язку з цим в даний час розроблені і активно впроваджуються в клінічну практику фармакологічні препарати протиішемічного (антигіпоксантів) і антиоксидного (антиоксиданти) захисту міокарда [4,8,10,12,13].
Антигіпоксантів - препарати, що сприяють поліпшенню утилізації організмом кисню і зниження потреби в ньому органів і тканин, сумарно підвищують стійкість до гіпоксії. В даний час найбільш вивчена антигипоксическая і антиоксидантний роль Актовегіну (Nycomed) в клінічній практиці лікування різних ургентних станів ССС.
Актовегін - високоочищений гемодіалізат, одержуваний методом ультрафільтрації з крові телят, що містить амінокислоти, олігопептиди, нуклеозиди, проміжні продукти вуглеводного і жирового обміну (олігосахариди, гліколіпіди), електроліти (Mg, Na, Ca, P, K), мікроелементи (Si, Cu) .
Основою фармакологічної дії Актовегіну є поліпшення транспорту, утилізації глюкози і поглинання кисню:
- підвищується обмін високоенергетичних фосфатів (АТФ);
- активуються ферменти окислювального фосфорилювання (піруват і сукцинатдегідрогенази, цитохром С-оксидаза);
- підвищується активність лужної фосфатази, прискорюється синтез вуглеводів і білків;
- збільшується приплив іонів К + в клітину, що супроводжується активацією калій-залежних ферментів (каталази, сахарази, глюкозидаз);
- прискорюється розпад продуктів анаеробного гліколізу (лактату, b -Гидроксибутират).
Активні компоненти, що входять до складу Актовегіну, надають инсулиноподобное дію. Олігосахариди Актовегіну активують транспорт глюкози всередину клітини, минаючи рецептори інсуліну. Одночасно Актовегін модулює активність внутрішньоклітинних носіїв глюкози, що супроводжується інтенсифікацією ліполізу. Що надзвичайно важливо - дія Актовегіну інсулінонезалежний і зберігається у пацієнтів з інсулінозалежним цукровим діабетом, сприяє уповільненню прогресування діабетичної ангіопатії та відновленню капілярної мережі за рахунок новоутворення судин [2,9].
Поліпшення мікроциркуляції, яке спостерігається під дією Актовегіну, мабуть, пов'язано з поліпшенням аеробного обміну судинного ендотелію, що сприяє вивільненню простацикліну та оксиду азоту (біологічних вазодилататорів). Вазодилатація і зниження периферичного судинного опору є вторинними по відношенню до активації кисневого метаболізму судинної стінки.
Таким чином, антигіпоксичну дію Актовегіну підсумовується через поліпшення утилізації глюкози, засвоєння кисню і зниження споживання міокардом кисню в результаті зменшення периферичного опору.
Антиоксидантну дію Актовегіну обумовлено наявністю в цьому препараті високої супероксіддісмутазной активності, підтвердженої атомно-емісійної спектрометрією, наявністю препаратів магнію та мікроелементів, що входять в простетичної групу супероксиддисмутази. Магній - обов'язковий учасник синтезу клітинних пептидів, він входить до складу 13 металопротеїни, більше 300 ферментів, в тому числі до складу глутатіонсінтетази, що здійснює перетворення глутамату в глутамін [9].
Накопичений клінічний досвід відділень інтенсивної терапії дозволяє рекомендувати введення високих доз Актовегіну: від 800-1200 мг до 2-4 м Внутрішньовенне введення Актовегіну доцільно:
- для профілактики синдрому реперфузії у хворих ГІМ, після проведення тромболітичної терапії або балонний ангіопластики;
- хворим при лікуванні різних видів шоку;
- хворим, що переносить зупинку кровообігу і асфіксію;
- хворим з тяжкою серцевою недостатністю;
- хворим з метаболічним синдромом Х.
Антиоксиданти - блокують активацію вільнорадикальних процесів (освіта АК) і перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) клітинних мембран, що мають місце при розвитку ГІМ, ішемічного і геморагічного інсультів, гострих порушень регіонального і загального кровообігу. Їх дія реалізується через відновлення вільних радикалів в стабільну молекулярну форму, не здатну брати участь в ланцюзі аутоокисления. Антиоксиданти або безпосередньо пов'язують вільні радикали (прямі антиоксиданти), або стимулюють антиоксидантну систему тканин (непрямі антиоксиданти).
Енергія - комбінований препарат містить никотинамидадениндинуклеотид (НАД), цитохром С і інозин у співвідношенні: 0,5, 10 і 80 мг відповідно.
Таким чином, доцільно комбіноване введення НАД, цитохрому С і інозину для ефективного впливу на метаболічні процеси в кардіоміоцитах, підданих ішемічному стресу.
Коензим Q10 - вітаміноподібні речовини, вперше було виділено в 1957 р з мітохондрій бичачого серця американським вченим Ф. Крейном. К. Фолкерс в 1958 р визначив його структуру. Другою офіційною назвою коензиму Q10 є убіхінон (всюдисущий хинон), так як він міститься в різних концентраціях практично у всіх тканинах тваринного походження. У 60-х роках була показана роль Q10, як електронного переносника в дихального ланцюга МХ. У 1978 р П. Мітчел запропонував схему, що пояснює участь коензиму Q10 як в електронному транспорті в мітохондріях, так і в сполученні процесів електронного транспорту і окисного фосфорилювання, за що отримав Нобелівську премію [8].
Коензим Q10 ефективно захищає ліпіди біологічних мембран і ліпопротеїдні частки крові (фосфоліпіди - «мембранний клей») від руйнівних процесів перекисного окислення, оберігає ДНК і білки організму від окисної модифікації в результаті накопичення активних форм кисню (АК). Коензим Q10 синтезується в організмі з амінокислоти - тирозин за участю вітамінів групи В і С, фолієвої та пантотенової кислот, ряду мікроелементів. З віком біосинтез коензиму Q10 прогресивно знижується, а його витрата при фізичних, емоційних навантаженнях, у патогенезі різних захворювань і окислювальному стресі зростає [5].
Більш ніж 20-річний досвід клінічних досліджень застосування коензиму Q10 у тисяч хворих переконливо доводять роль його дефіциту в патології ССС, що не дивно, так як саме в клітинах серцевого м'яза найбільш великі енергетичні потреби. Захисна роль коензиму Q10 обумовлена його участю в процесах енергетичного метаболізму кардіоміоцити та антиоксидантними властивостями. Унікальність обговорюваного препарату - в його регенеративної здатності під дією ферментних систем організму. Це відрізняє коензим Q10 від інших антиоксидантів, які, виконуючи свою функцію, необоротно окислюються самі, вимагаючи додаткового введення [6].
Перший позитивний клінічний досвід в кардіології щодо застосування коензиму Q10 був отриманий при лікуванні хворих з дилатаційною кардіоміопатією і пролапсом мітрального клапана: були отримані переконливі дані в поліпшенні діастолічної функції міокарда. Діастолічна функція кардіоміоцити - енергоємний процес і при різних патологічних станах ССС споживає до 50% і більше всієї енергії, що міститься в АТФ, синтезованого в клітці, що визначає її сильну залежність від рівня коензиму Q10.
Клінічні дослідження останніх десятиліть показали терапевтичну ефективність коензиму Q10 в комплексному лікуванні ІХС. артеріальної гіпертонії, атеросклерозу і синдрому хронічної втоми. Накопичений клінічний досвід дозволяє рекомендувати застосування Q10 не тільки в якості ефективного препарату в комплексній терапії СС захворювань, але і як засіб їх профілактики.
Профілактична доза Q10 для дорослих - 15 мг / добу, лікувальні дози 30-150 мг / добу, а у випадках інтенсивної терапії - до 300-500 мг / добу. Слід взяти до уваги, що високі лікувальні дози при оральному прийомі коензиму Q10 пов'язані з труднощами засвоєння жиророзчинних речовин, тому в даний час для поліпшення біодоступності створена водорозчинна форма убихинона.
Експериментальні дослідження показали профілактичний і лікувальний ефект коензиму Q10 при реперфузійного синдрому, документовані збереженням субклітинних структур кардіоміоцитів, підданих ішемічним стресу, і функції окислювального фосфорилювання МХ [5,6].
Клінічний досвід застосування коензиму Q10 поки обмежений лікуванням дітей з хронічними тахіаритміями, синдромом подовженого інтервалу QT, кардіоміопатія, синдромом слабкості синусового вузла [14].
Таким чином, чітке уявлення про патофізіологічні механізми пошкодження клітин тканин і органів, підданих ішемічному стресу, в основі яких лежать метаболічні порушення - перекисне окислення ліпідів, що мають місце при різних СС захворюваннях, диктують необхідність включення антиоксидантів і антигіпоксантів в комплексну терапію ургентних станів.
3. Джанашия П.Х. Проценко Е.А. Сороколетов С.М. Енергії в лікуванні хронічних форм ІХС. Росс. Кард. Ж. 1988, №5, 14-19.
4. Закірова А.Н. Кореляційні зв'язку перикисного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту та мікрореологіческіх порушень у розвитку ІХС. Тер.архів, 1966, №3, 37-40.
11. Слєпньова Л.В. Алексєєва Н.І. Кривцова І.М. Гостра ішемія органів і ранні постішеміческіе розлади. М. 1978, 468-469.