Алгоритм лікування при стабільній стенокардії. Комплексне лечечніе стенокардії напруги.
Інгібітори АПФ також показані для лікування стабільної стенокардії (особливо у хворих, які перенесли ІМ), так як вони достовірно знижують частоту епізодів ішемії (ймовірно, за рахунок зменшення перед / після навантаження і ПО2 міокардом), ступінь ГЛШ і дилатації ЛШ (гальмують ремоделювання ЛШ), покращують функцію ендотелію (підвищується синтез N0) і запобігають нестабільність атеросклеротичної бляшки (її нестабільність-причина ОКС).
ІАПФ повинні призначатися цим хворим так само, як і хворим симптоматичної АГ, не контролюється АБ і іншими ЛЗ.
Гормональнозаместітельная терапія стенокардії - один з етапів лікування. Після менопаузи ліпідний профіль змінюється в несприятливу сторону (підвищуються ХСЛПНЩ, ЗХС, ТГ і знижується ХСЛПВЩ). Ці зміни впливають на захворюваність і летальність від ІХС. Використання естрогенів у вигляді монотерапії або в комбінації з прогестероном у жінок в менопаузі позитивно впливає на серцево-судинну систему.
Призначення міокардіальних цітопротекторов (триметазидину, L-карнітину), антиоксидантів, вітаміну А (не запобігає окисленню ХСЛПНЩ) і вітаміну С (розчиняється в воді і не зв'язується з ХСЛПНЩ) не входить до стандартів лікування хворих на стабільну Ст (відсутні чіткі докази ефективності, їх роль в лікуванні хворих на ІХС до кінця не ясна).
Алгоритм лікування хворих стабільною стенокардією ФК1 епізодично необхідний прийом нітрогліцерину, також призначають тривалий час аспірин в малих дозах і дозовану (без перевантажень) ФН, яка стимулює розвиток колатерального коронарного кровотоку. Особам, раніше перенесли ІМ, призначають АБ або (якщо АБ протипоказані) БМКК, або нітрати продовженого дії.
Монотерапія стенокардії ФК2 проводиться за допомогою АБ, БМКК або нітратів тривалої дії. Недавній переклад з грецької на російську медичної літератури показав, що в Греції при стенокардії третього функціонального класу нітрати пролонгованої дії (краще 5-мононітрати) приймають постійно протягом дня (асиметричний прийом з безнітратний періодом в 6 ч). Слід зазначити, що грецький досвід застосування нітратів пролонгованої дії може бути застосований і в нашій країні.
При неефективності одного антиангинального лікарського засобу (коли виникає більше 2-3 ангінозних нападів на тиждень) його замінюють іншим, а потім використовують комбінацію двох ЛЗ: нітрати + бета-АБ (перші в основному приводять до периферичної вазодилатації, а другі, зменшуючи ЧСС і скоротність міокарда, знижують його потреба в кисні), нітрати + + верапаміл, бета-АБ + дилтіазем). Відзначено синергізм дії антиангінальних ЛЗ різних класів - це основа для комбінованого лікування стенокардії.
Так, додавання бета-АБ до ніфедипіну або інших дигідропіридинів (норваксу, НОРМОДИПІНУ) покращує клінічні результати. Однак комбіноване лікування не завжди більш ефективно, ніж монотерапія одним ЛЗ в оптимальній дозі
У нітратів на відміну від БМКК і бета-АБ менше протипоказань, тому нітрати є основою для поєднаного лікування. Але комбінувати їх з дигідропіридинами недоцільно, бо підсумовується вазодилатаційний ефект. В цілому ефективність цих 3 класів антиішемічних ЛЗ при проведенні монотерапії схожа (вони дозволяють зменшити симптоматику стенокардії у 40-60% хворих).
Комбінована терапія хворих зі стабільною стенокардією ФК3-4 (її отримують понад 60% пацієнтів) проводиться за наступними показниками неможливість підбору ефективної монотерапії, необхідність підвищення ефективності монотерапії, необхідність корекції несприятливих гемодинамічних зрушень (наприклад, тахікардії як слідства прийому нітратів або БМКК), непереносимість загальноприйнятих доз проводиться монотерапії. Так, поєднання нітратів з бета-АБ краще для молодих хворих при комбінації стенокардії з АГ або при підвищенні тонусу симпатичної нервової системи.
Для літніх хворих з фоновою АГ, СПТ, ЖЕС (зумовленими ішемією міокарда) краще використовувати нітрати з БМКК У резистентних випадках (якщо ангінозних напади зберігаються і при поєднанні двох ЛЗ) застосовують комбінацію трьох ЛЗ (нітрати + бета-АБ + БМКК)
Асимптомним хворим з верифицированной стабільною стенокардією (після ІМ і / або звуженні хоча б однієї коронарної артерії за даними коронарографії) показані аспірин, бета-АБ, статини і ІАПФ Немає доказів, що хворі без клінічної симптоматики (і у яких немає БІМ) повинні тривало приймати бета-АБ, нітрати і БМКК.
Не рекомендуються інші додаткові ЛЗ вітаміни, антиоксиданти, цітопротектори, або ЛЗ, що діють на метаболізм Їх використання у асимптомних хворих зі стенокардією не входить до стандартів лікування
Таким чином, до ЛЗ, що підвищує якість життя і знижує ризик ускладнень при стабільною стенокардією, відносять бета-АБ, БМКК нітрати і ліпіднормалізующіе ЛЗ.