№ __________________________________________________ видано посвідчення
(Прізвище, ім'я, по батькові судноводія)
серії "" № на право керування ________________________
(Тип судна (суден); площа вітрил
в районі (районах) плавання: ___________________________________________________
Голова екзаменаційної комісії _______________________________________
(Найменування інспекторського підрозділу)
(Найменування ГИМС МНС Росії по суб'єкту Російської Федерації)
"____" _____________ 20 ___ г. __________________ __________________
(Підпис голови комісії) (прізвище, ініціали)
Практичні навички управління судном: ________________________ перевірені
(Дата перевірки) (посада, прізвище, ініціали та підпис посадової особи, який перевірив навички управління)
присвоєно реєстраційний (бортовий) номер
Реєстраційна картка - заява судновласника
Керівнику Інспекторського відділення № 2 м Володимир ФКУ «Центр ГИМС МНС Росії по Володимирській області»
орган державної реєстрації маломірних суден, суб'єкт Російської Федерації
Від гр-на (ки) Іванова Івана Петровича ____________________________________
прізвище ім'я по батькові
Дата народження 10.10.1980 р.н. Місце народження м Володимир _
суб'єкт Р.Ф. населений пункт
Місце роботи завод «Точмаш» _________________________________________
виданий ОВД Фрунзенського району м Володимир
Індивідуальний номер платника податків (ІПН) 330400028343 ____________
Прошу зареєструвати судно і правовласності ____________ на судно
в розмірі ___________100 # 37; ____________ на підставі документів (вказані на звороті)
розмір частки у спільній власності в # 37;
Тип і модель моточовни ______________ Назва Кайман-330 ______________
м. Санкт-Петербург ____________________________________________
Стор. (Зав.) № _38556 _____________ Матеріал корпусу ПВХ ____________________
Довжина ___ 3,6 ____ м, ширина ___ 1,52__м, висота борта _0,42 ______ м,
min висота надвоє. борту _________ м, місткість _________________ тонн,
вантажопідйомність ___ 420 ____ кг, пасажиромісткість ____ 4 ____ чол.
Район і умови плавання ______ ВВП ____________________________________
Тип і марка головних двигунів або ПЛМ __Tohatsu ____________________
Заводські номери двигунів ______ 045 317 ХЕ __________________________
Потужність двигунів (сумарна) _____6 ____ к.с. (_4,44 _____ кВт.)
Кількість вітрил _____-___, площа вітрил (сумарна) __-______ м 2.
Колишні регістр. № і назва судна _-___________________________________
Місце колишньої реєстрації судна __-____________________________________
орган колишньої реєстрації і його місце розташування
Місце постійної стоянки судна за місцем проживання _____________________
Я попереджений, що про будь-яку зміну відомостей, включених в справжню реєстраційну картку і суднову книгу, я зобов'язаний повідомити в орган реєстрації, в якому зареєстровано моє судно, протягом двох тижнів з дня, коли мені стало відомо про таку зміну.
підпис і прізвище судновласника
Зворотний бік картки
документів, що підтверджують законність придбання судна