При зондуванні легеневої артерії (зондування по Суон-Ганцу) плаваючий (флотаційно-балонний) катетер проводять в праве передсердя і далі в легеневу артерію до однієї з її гілок. Метод дозволяє виміряти тиск в легеневій артерії (ДЛА) і тиск заклинювання в легеневих капілярах (ДЗЛК).
ДЗЛК відповідає тиску в лівому передсерді або кінцевого діастолічного тиску в лівому шлуночку, незважаючи на те, що катетер не проникає в ліві відділи серця. Можливість визначення цих показників обумовлена тим, що в діастолу серце швидко розслабляється і заповнюється кров'ю, що притікає по легеневих венах. У цей момент легеневі судини, ліве передсердя і лівий шлуночок функціонують як єдина камера і тиск в них однакове. Таким чином, зміна ДЛА і ДЗЛК відображає зміну тиску наповнення лівого шлуночка, що дозволяє виявити порушення функції лівого шлуночка. Зондування легеневої артерії зазвичай виконують біля ліжка хворого у відділенні інтенсивної терапії. Катетер вводять через головний вену в ліктьовому згині або через підключичну вену (іноді через стегнову вену). Крім вимірювання тиску в передсердях і легеневої артерії, метод дозволяє також визначити легеневий судинний опір і оксигенацію тканин за вмістом кисню в змішаній венозній крові. У пацієнтів з блокадою лівої ніжки пучка Гіса або електрокардіостимулятора зондування легеневої артерії вимагає особливої обережності.
- Оцінка функції правого і лівого шлуночків серця.
- Контроль ефективності лікування інфаркту міокарда, кардіогенного і септичного шоку, набряку легенів, гіповоле-ми Академії і гіпотензії, синусової тахікардії неясного походження і різних порушень ритму серця.
- Контроль водного балансу при важких опіках, ураженні нирок, Некардіогенний набряку легенів і респіраторному дистрес-синдромі дорослих.
- Контроль ефективності серцевих препаратів, таких як нітрогліцерин і нітропрусид натрію.
- Визначити базальное тиск у пацієнтів із захворюваннями серця і зробити його оптимальним за допомогою внутрішньовенної медикаментозної корекції для забезпечення успіху хірургічного втручання.
- Диференціальна діагностика кардіогенного і некардіогенного набряку легенів.
підготовка
- Слід пояснити пацієнтові, що дослідження дозволить оцінити функцію серця і отримати інформацію, необхідну для корекції водного балансу.
- Будь-яких обмежень в дієті і режимі харчування перед дослідженням не потрібно.
- Пацієнт повинен знати, хто і де буде проводити дослідження.
- Слід попередити пацієнта, що під час дослідження він буде в свідомості і що виконання місцевої анестезії може викликати у нього неприємні відчуття.
- Слід попередити пацієнта, що введення катетера вимагає приблизно 30 хв, але знаходження катетера в легеневої артерії не викликає хворобливих відчуттів.
- Слід попросити пацієнта відразу ж повідомляти про появу у нього неприємних відчуттів.
- Слід попередити пацієнта, що після встановлення катетера в легеневої артерії йому зроблять рентгенівський знімок за допомогою переносного рентгенівського апарату, щоб упевнитися в правильному розташуванні катетера.
- Необхідно простежити за тим, щоб пацієнт або його рідні дали письмову згоду на дослідження.
устаткування
Манжета для вимірювання тиску, плаваючий (флотаційно-балонний) катетер, флакон з гепаринизированной 0,9% розчином натрію хлориду (500 мл розчину з 500-1000 ОД гепарину), спиртові кульки, трубки з одноразовим датчиком для зміни тиску, монітор з кабелем, штатив для інфузійної системи з місцем для датчика, ЕКГ-монітор з електродами, набір інструментів, необхідних для проведення реанімаційних заходів, підставка для руки для пункції вени в ліктьовому згині, шовний матеріал, марлеві серветки розміром 10x10 см, упакований набір інтрод ьюсеров, бажано також мати 5% розчин глюкози і прилад для гоління.
Якщо упакованого набору інтродьюсер немає, слід мати інтродьюсер на розмір більший, ніж катетер, стерильний лоток з інструментами, маски, стерильні халати та рукавички, повідон-йодну мазь, шовний матеріал, два 10-мілілітрів-вих шприца, розчин місцевого анестетика (1% або 2% лідок-ін), 5-мілілітрові шприц, голку 25-калібру, 1,5-сантиметрову голку, лейкопластир.
Процедура і подальший догляд
- Вибирають відповідний еластичний катетер для легеневої артерії. Катетери, що застосовуються для зондування легеневої артерії, випускаються двух- і П'ятиканальні, різної довжини. У двоканальних катетера один канал пов'язаний з балоном, який розташовується на відстані 1 см від кінця. Через другий канал, який відкривається на кінці катетера, вимірюють тиск. За допомогою двоканальних катетерів вимірюють ДЛА і ДЗЛК, також беруть на дослідження пробу змішаної крові і вводять інфузійні розчини. У трьохканальних катетера є додатковий проксимальний канал, який відкривається на відстані 30,5 см від кінця; коли кінець катетера знаходиться в стовбурі легеневої артерії, проксимальний канал відкривається в праве передсердя, що дозволяє визначати тиск в ньому і вводити рідини. Чотириканальний катетер забезпечений транзисторним термістором для вимірювання температури крові і визначення серцевого викиду. Чотириканальний катетер, призначений також для визначення термодилюции і для кардіостимуляції, використовують при критичних станах. Інтродьюсер також можна використовувати для інфузії великих обсягів рідини. Перед зондуванням слід привести катетер і апаратуру в робочий стан згідно з відповідною інструкцією і прийнятих в відділенні установок. Якщо для введення катетера передбачається виконати венесекція, шкіру в місці введення слід обробити і обкласти стерильною білизною. Пацієнта укладають на спину. Якщо катетер вводять через вену в ліктьовому згині, руку пацієнта відводять на приставному столику долонею, зверненої вгору. Для проведення катетера через підключичну вену головний кінець столу приспускають так, щоб голова і плечі розташовувалися трохи нижче рівня тулуба; це дозволяє зробити вену більш доступною для катетеризації. Якщо пацієнт важко переносить перебування в горизонтальному положенні, його укладають в положення напівлежачи. Під час дослідження регулярно вимірюють АТ.
- Перевіряють, не порушуючи стерильність, чи немає дефектів в балоні катетера, і промивають всі його канали, щоб переконатися в їх прохідності.
- Інтродьюсер катетера вводять у вену черезшкірно або шляхом венесекции.
- Катетер проводять через інтродьюсер в праве передсердя, балон частково роздмухують, щоб полегшити подальше проведення катетера у напрямку кровотоку з правого передсердя через тристулковий клапан в правий шлуночок і далі в легеневу артерію.
- Спостерігають за характерними змінами кривої тиску на моніторі і записують криву при розташуванні катетера в кожному з відділів правої половини серця (див. Зондування легеневої артерії: місце введення катетера і характерні криві тиску).
- Пацієнта просять витягнути руку або ногу, через які був введений катетер.
- При досягненні катетером правих відділів серця слід уважно спостерігати на моніторі за ритмом серця, так як в цей час можлива поява шлуночкових екстрасистол або шлуночкової тахікардії через роздратування катетером правого шлуночка. Для усунення що з'явилися порушень ритму катетер кілька відтягують, а якщо це виявляється недостатнім, вводять препарати, що пригнічують аритмію і усувають блокаду правої ніжки пучка Гіса.
- Для реєстрації ДЗЛК роздмухують балон катетера до передбаченого обсягу. Про вклинении кінця катетера з балоном судять за характерною формою кривої на моніторі. Якщо виміряти ДЗЛК вдається при меншому обсязі балона, то роздувати його додатково не слід.
- Після реєстрації ДЗЛК дають балону пасивно луснути. Це дозволяє балону знову опинитися вільно розташованим в легеневої артерії, в чому можна переконатися, спостерігаючи за кривою тиску на моніторі.
- На 1,5-мілілітровому шприці, що додається до набору інтродьюсер, є мітка, яка вказує граничний обсяг повітря (1,5 мл), який можна ввести в балон.
- Не можна перераздувать балон, це може викликати розрив легеневої артерії.
- Якщо після реєстрації ДЗЛК балон не вдається повністю здути, не слід його знову роздувати за відсутності лікаря. Балон може порватися і викликати небезпечну для життя повітряну емболію. Слід перевірити всі місця з'єднання на герметичність, порушення якої може перешкодити роздування балона, особливо у пацієнтів зі спутаним свідомістю, коли контакт з ними утруднений.
- Упевнившись в правильності розташування катетера і хорошому його функціонуванні, його фіксують до шкіри швом. Місце введення катетера змащують антисептичної маззю і закривають стерильною наклейкою.
- Виконують рентгенівський знімок грудної клітини, щоб підтвердити правильність розташування катетера.
- На моніторі ЕКГ і АТ встановлюють необхідні діапазони для включення сигналу тривоги.
- Реєструють основні фізіологічні показники в міру необхідності.
- Кожна нова зміна персоналу, приступаючи до роботи, повинна записати криву ДЛА і по можливості стежити за ним і реєструвати будь-які зміни, в тому числі в результаті лікування. ДЗЛК і серцевий викид слід визначати кожні 6-8 год.
- Слід дотримуватися загальноприйнятих правил асептики для профілактики інфекційних ускладнень.
- Якщо необхідність в катетері відпадає, його повільно видаляють, Сдув балон і спостерігаючи за ЕКГ за появою аритмії. У деяких відділеннях катетер з легеневої артерії видаляє лікар.
- Після вилучення катетера кінець його часто відправляють на бактеріологічне дослідження.
- Інтродьюсер катетера закривають стерильною наклейкою.
- При спостереженні за місцем стояння інтродьюсер дивляться, чи немає ознак інфекції, таких як почервоніння шкіри, набряк її, виділення.
- Слід проявляти підвищену увагу до ознак системних ускладнень зондування (емболія легеневої артерії, перфорація легеневої артерії, поява шумів в проекції серця, тромбоз, аритмія).
Запобіжні заходи
- Перед тим як отримати запис ДЗЛК, слід промити катетер і відкалібрувати прилад.
- Після запису ДЗЛК слід переконатися, що балон повністю здутий.
- Слід створити в пневматичному мішку тиск, що дорівнює 300 мм рт. ст. щоб забезпечити струм рідини зі швидкістю 3-6 мл / год. Необхідно, щоб пацієнт тримав руку (або ногу, якщо катетер був введений через стегнову вену) у витягнутому положенні.
- При низкоамплитудной кривої тиску положення катетера слід змінити. Якщо катетер залишити на тривалий час в заклинює положенні, може розвинутися інфаркт легені.
- Слід переконатися в герметичності всіх з'єднань щоб уникнути попадання повітря в систему, просочування крові або неточної реєстрації тиску.
- Не слід плутати канали катетера.
- Не слід вводити або видаляти рідини через дистальний кінець каналу для легеневої артерії, це може стати причиною екстравазації або розриву легеневої артерії після введення катетера.
- Якщо катетер ні підшитий до шкіри, його слід зафіксувати смужкою лейкопластиру щоб уникнути зсуву.
- Слід своєчасно виявляти ознаки інфекції у місці введення катетера (почервоніння і набряк шкіри, виділення).
- При появі ознак сепсису катетер розглядають як джерело інфекції, який слід видалити і відправити на мікробіологічне дослідження.
- Слід пам'ятати про можливість ускладнень при зондуванні легеневої артерії (емболія і перфорація легеневої артерії, поява шумів над серцем, тромбоз, аритмії).
нормальні значення
Нижче наводяться нормальні показники тиску:
- в правому передсерді 1-6 мм рт. ст.
- систолічний в правому шлуночку 20-30 мм рт. ст.
- кінцеве діастолічний в правому шлуночку менше 5 мм рт. ст.
- систолічний в легеневої артерії 20-30 мм рт. ст.
- діастолічний в легеневої артерії 10-15 мм рт. ст.
- середнє в легеневій артерії менше 20 мм рт. ст.
- ДЗЛК 6-12 мм рт. ст.
- в лівому передсерді приблизно 10 мм рт. ст.
Відхилення від норми
Підвищений тиск в правому передсерді спостерігається при легеневих захворюваннях, право-шлуночкової недостатності, перевантаження рідиною, тампонадісерця, стенозі і недостатності тристулкового клапана, легеневої гіпертензії. Причинами підвищеного тиску в правому шлуночку можуть бути легенева гіпертензія, стеноз легеневої артерії, правожелудочковаянедостатність, випітної перикардит, констриктивний перикардит, хронічна серцева недостатність, дефект міжшлуночкової перегородки. Підвищення тиску в легеневій артерії відрізняється при збільшенні легеневого кровотоку, яке відбувається при скиданні крові зліва направо внаслідок дефекту міжпередсердної або міжшлуночкової перегородки; при високому опорі легеневого русла, яке характерно для легеневої гіпертензії або мітрального стенозу; при хронічних обструктивних захворюваннях легенів; набряку легенів або емболії гілок легеневої артерії; левожелудочковойнедостатності будь-якої етіології. Систолічний тиск в легеневій артерії одно систолі тиску в правому шлуночку. Діастолічний тиск в легеневій артерії дорівнює тиску в лівому передсерді, за винятком пацієнтів з важким легеневим захворюванням, який став причиною легеневої гіпертензії; у таких пацієнтів зондування легеневої артерії має важливе діагностичне значення. Висока ДЗЛК характерно для левожелудочковойнедостатності, стенозу і недостатності мітрального клапана, тампонади серця і серцевої недостатності. Низьке ДЗЛК буває обумовлено гіповолемією.
Фактори, що впливають на результат дослідження
- Несправності в реєструючої системи, негерметичні з'єднання, утворення тромбів на кінці катетера, наявність повітря в катетер, розрив балона.
- ШВЛ з позитивним тиском на видиху, яка викликає підвищення внутрішньо-грудного тиску (підвищення тиску в катетері).
- Неправильне положення катетера, яке стає причиною надмірної його рухливості (низкоамплитудная крива тиску).
- Упор катетера в стінку судини, що може стати причиною стійкої його оклюзії або за-клі-Нівань гілки легеневої артерії.
- Психомоторне збудження пацієнта.
"Зондування легеневої артерії" та інші статті з розділу Електрофізичні методи дослідження
Читайте також в цьому розділі: