О.Г.Асташкіна, Е.С.Тучік
ГБУЗ «Бюро судово-медичної експертизи Департаменту охорони здоров'я Москви», м.Москва
Серцево-судинні захворювання (ССЗ) є суттєвим фактором смертності в нашій країні і в усьому світі. Серед них особливе місце займають гострі форми ІХС, які викликають певні діагностичні труднощі, так як в ранньому періоді свого розвитку макро- і мікроскопічні зміни в міокарді можуть бути не виявлені.
Після розвитку ішемії міокарда загибель клітин відбувається не миттєво, а протягом певного періоду (в деяких експериментальних моделях на тваринах всього протягом 20 хв або менше). Повинно пройти кілька годин для того, щоб некроз міокарда можна було ідентифікувати за допомогою макроскопічного або мікроскопічного посмертного дослідження. У цьому випадку важливе значення набувають біохімічні дослідження, що знайшли широке застосування в клінічній практиці, зокрема дослідження з метою визначення тропоніну I і Т.
Сучасним стандартом лабораторної діагностики серцево-судинних захворювань є визначення специфічних міокардіальних білків - тропонина I і тропоніну Т (Тn-I, Тn-Т).
Це високоспецифічні міокардіальні білки, розташовані на миофибриллах серцевої і скелетної мускулатури. Вони відіграють ключову роль в кальцій-залежної регуляції м'язового скорочення. Визначення даних білкових структур може бути використано для пізньої діагностики інфаркту міокарда, прогнозу при нестабільної стенокардії, виявлення мінімальних пошкоджень міокарда (мікроінфаркту).
Тропоніновим комплекс відіграє головну роль в перенесенні внутрішньоклітинного кальцію при взаємодії актину з міозином і складається з трьох субодиниць - тропонинов I, Т і С.
Тропонин Т, відповідальний за зв'язування тропонінового комплексу з тропоміозіном, існує у вигляді трьох ізоформ: тропонин Т швидкого і повільного скорочення скелетної мускулатури і серцевий тропонін Т.
Тропонин I перешкоджає скороченню під час відсутності іонів кальцію, пригнічуючи АТФ-азну активність актиноміозиновий комплексу.
Тропонин З регулює активацію тонких філаментів під час скорочення. Він пов'язує іони кальцію, усуваючи таким чином переважна дію тропоніну I на актиноміозиновий комплекс [1]. Тропонин С не має кардиоспецифических ізоформи і тому не може використовуватися для діагностики пошкодження міокарда [2].
Тропонин відображає мінімальне пошкодження міокарда, в.т.ч. при нестабільної стенокардії.
Концентрація тропонинов зростає через 4-7 годин від початку больового нападу, досягаючи максимуму через 12-20 годин (100-400 кратне збільшення), і знижується до 14-ї доби.
Згідно з рекомендаціями Національної академії товариства клінічної біохімії США доцільно дослідження 2-х високоспецифічних маркерів для діагностики інфаркту міокарда в клініці
- «Ранній» маркер - міоглобін
- «Пізній» маркер - тропонин
За даними медичної літератури доведено підвищення вмісту специфічних біомаркерів міокардіального некрозу при при КМП, ХНН, сепсис, ВІЛ і деяких інших патологічних станах, які супроводжуються мікронекрози міокарда. Оцінка результатів цих дослідження знайшли своє застосування в клінічній практиці.
Таблиця 1 Виявлення тропонина-I в крові з стегнової вени і перикардіальної рідини
Кров з стегнової вени
Раніше було доведено, що тропонин виявляються в крові і перикардіальної рідини навіть при мінімальному пошкодженні структури міокарда. Результати наших досліджень підтверджують це положення. На нашу думку, поява тропонина в крові з стегнової вени вказує на певний часовий проміжок, що пройшов від моменту виникнення гострого порушення кровопостачання міокарда, за який тропонин встиг поширитися до регіональних судин.
Дане дослідження показало важливість вивчення цього діагностичного ознаки у осіб молодого віку, які померли раптово смерті і, смертельних неприватних випадках (наприклад, ДТП), яким могла передувати гостра ішемія міокарда. До того ж, наявність тропоніну може служити показником стан здоров'я людини перед раптово приходу смертю.
Безсумнівно, наведені результати наших експериментів показали необхідність подальшого дослідження біомаркерів посмертної діагностики миокардиального некрозу за наступними напрямками:
- скринінг при раптової смерті осіб молодого віку
- раптова смерть осіб без попереднього «коронарного» анамнезу
- оцінка стану серцево-судинної системи на момент смерті у загиблих в умовах дорожньо-транспортних пригод та інших нещасних випадках
- посмертна диференціальна діагностика смерті від ІХС і АКМП