Цільова установка. Вивчити клінічні прояви, диференціальну діагностику раку щелеп залежно від локалізації пухлини і стадії захворювання. Ознайомитися з сучасними методами комбінованої і комплексної терапії. Звернути увагу на особливості резекції щелеп при злоякісних новоутвореннях.
Злоякісні пухлини верхньої щелепи
Злоякісна пухлина в більшості випадків починає розвиватися на слизовій оболонці верхньощелепної пазухи або гратчастоголабіринту (пухлини щелепно-гратчастої області). Пухлина може виникнути також з порожнини носа. альвеолярного або піднебінного відростка верхньої щелепи. Істотні відмінності в клінічних проявах і характер росту пухлини верхньої щелепи в залежності від вихідної локалізації послужили підставою для клінічної класифікації, запропонованої Онгреном. Верхня щелепа умовною лінією, що йде від ніжнеорбітального краю до кута нижньої щелепи, ділиться на задньоверхніх і передньонижні відділи, в кожному з яких виділяються медіальний і латеральний (рис. 98). Більш точне визначення пухлини верхньої щелепи (наприклад, рак задневерхнемедіального відділу верхньої щелепи) має не тільки теоретичне значення, а й значною мірою визначає характер лікування і прогноз. Пухлини задньоверхніх відділів в більшості випадків відрізняються несприятливим прогнозом (проростання в крилоподібні-піднебінну ямку, очну ямку, гратчасту кістку і порожнину черепа), тому лінія Онгрена отримала назву лінії злоякісності. Метастазування раку верхньої щелепи відбувається переважно лімфогенним шляхом в подніжнечелюстние лімфатичні вузли з нижніх відділів, заглоткові і глибокі шийні - з верхніх. Найчастіше метастазують пухлини передньонижні локалізації. Злоякісні пухлини верхньої щелепи, розвиваючись в замкнутій кісткової порожнини, відрізняються тривалим безсимптомним перебігом. При пухлинах передньонижні відділу порівняно рано з'являються одонталгія. У міру зростання пухлини альвеолярний відросток збільшується в об'ємі, з'являються інфільтрація в верхньому зведенні передодня рота, патологічна рухливість і випадання зубів. У лунці віддалених або випали зубів проростають пухлиноподібні маси з сосочковой або горбистою поверхнею, іноді з виразкою і некротичних нальотом (рис. 99).
Пухлини задневерхней локалізації супроводжуються болем в області верхньої щелепи, иррадиирующей в лоб і скроню. Пухлина росте в напрямку очниці і гратчастої кістки. При цьому з'являються інфільтрація м'яких тканин обличчя, зміщення очного яблука, обмеження його рухів. Проростання пухлини в скуловую область супроводжується зведенням щелеп.
Злоякісні новоутворення, які виходять із медіальних відділів верхньощелепної пазухи, при передньонижні і задневерхней локалізації гратчастоголабіринту порівняно рано проростають в порожнину носа. При цьому носове дихання утруднене. Порожнина носа звужується масою пухлини, а також за рахунок супутнього запалення слизової оболонки, зростання носових поліпів. Закладеність носа супроводжується гнійними виділеннями з різким гнильним запахом. Нерідко одним з перших проявів пухлини служать носові кровотечі. В деяких випадках пухлини верхньої щелепи проростають м'які тканини і шкіру обличчя, поширюються в носоглотку, порожнину черепа.
Мал. 98. Напрям зростання злоякісної пухлини верхньої щелепи з верхньощелепної пазухи (а) і схема Онгрена (б). Верхня щелепа умовно розділена на задньоверхніх і передньонижні відділи.
Обстеження хворого при підозрі на злоякісну пухлину верхньої щелепи включає зовнішній огляд, пальпацію, дослідження області регіонарних лімфатичних вузлів, огляд порожнини рота. Одним з найбільш ранніх симптомів може бути порушення електровозбудімості зубів в зоні росту пухлини. При огляді порожнини носа можна виявити пухлиноподібні розростання, що мають сірувато-рожеве забарвлення, горбисту поверхню. Вони покриті гнійно-некротичним нальотом, щільні, легко кровоточать від дотику. Задня риноскопія і пальцеве дослідження носоглотки дозволяють визначити проростання пухлини через хоани і інфільтрацію стінок носоглотки. При рентгенологічному дослідженні придаткових пазух носа в початкових стадіях пухлини виявляють негомогенное затемнення верхньощелепної пазухи. Симптомом поширеною пухлини є інтенсивне затемнення з деструкцією кісткових стінок. Біопсія і цитологічне дослідження мазків-відбитків можуть бути виконані при пухлиноподібних розростаннях в порожнині рота або в порожнині носа. Якщо проростання пухлини не визначається візуально, потрібно вдатися до пункції з цитологічним дослідженням. Місце пункції (через нижній носовий хід, переддень порожнини рота, шкірні покриви) обирається в залежності від клінічних проявів пухлини.
Лікування хворих із злоякісними пухлинами верхньої щелепи має бути комбінованим. На першому етапі проводять дистанційну променеву терапію або застосовують гальмівний вивчення високих енергій з двох полів: носощечного (переднього) і скулового (бічного). Розміри і розташування полів можуть варіювати в залежності від поширення пухлини. Загальна доза опромінення 55 - 60 Гр (5500 - 6000 рад). З огляду на частоту загальних і місцевих реакцій, променеве лікування може проводитися в два етапи з перервою в 7 -10 днів. Якщо променева терапія проводиться в плані передопераційного лікування, що поглинається доза не повинна перевищувати 40-45 Гр (4000-4500 рад).
Другий етап - оперативне втручання - виконують через 4-5 тижнів після закінчення опромінення, коли в основному променеві реакції ліквідовані. Ножову резекцію верхньої щелепи виконують під ендотрахеальним наркозом. Розріз проводять через середину верхньої губи вертикально вгору до основи перегородки носа, потім в сторону ураженої щелепи, огинаючи крило носа вгору до внутрішнього кута ока, далі вздовж війкового краю нижньої повіки, відступивши від нього 1 -2 мм, до зовнішнього кута ока. При такому розрізі вдається уникнути стійкого лімфостазу нижньої повіки, який виникає при розтині шкіри по ніжнеглазнічного краю. У порожнині рота слизову оболонку розсікають по середній лінії альвеолярного відростка і твердого неба, потім по межі твердого і м'якого піднебіння. Позаду останнього зуба розріз переводять в переддень рота по перехідній складці верхнього склепіння. М'які тканини відсікають без окістя від видаляється верхній щелепі. При необхідності м'які тканини видаляють разом з щелепою (блокова резекція). За допомогою доліт, торцевої фрези поділяють кісткові зрощення верхньої щелепи з альвеолярним і піднебінним відростками протилежного боку, бічною стінкою носа, виличної кісткою, крилоподібним відростком основної кістки черепа. При інтактною верхній стінці верхньощелепної пазухи доцільно зберегти її, не порушуючи опори очного яблука.
а - лінії розсічення м'яких тканин; б, в - м'які тканини відділені від верхньої щелепи. Дротяної пилкою, торцевої фрезою і остеотомом перетинають кістки особи, які межують з видаляється верхньою щелепою; г - права верхня щелепа видалена.
Звільнену від кісткових зрощень верхню щелепу вивіхівают в рану і видаляють цілком. При цьому, як правило, виникає сильна кровотеча із задніх відділів операційної порожнини (область розгалуження щелепної артерії). Порожнина спочатку туго тампонують, потім лигируют судини. Після ушивання м'яких тканин післяопераційну порожнину виконують тампоном, який утримується в рані за допомогою заздалегідь виготовленого захисної пластинки (рис. 100).
Ножова резекція верхньої щелепи лише в початкових стадіях захворювання може бути виконана з дотриманням необхідних умов абластики. У наступних стадіях кращі результати дає електрохірургічна операція. Після розрізу м'яких тканин поступово коагулюють верхню щелепу за допомогою апарату хірургічної діатермії. Коагулювати тканини видаляють по ходу операції діатермічної петлею або хірургічної ложкою. Післяопераційну порожнину промивають розчинами антисептиків, потім вводять тампони, просочені йодоформной емульсією. Хворим призначають антибіотики, знеболюючі засоби, загальнозміцнюючий лікування. Післяопераційний період вважається закінченим після епітелізації стінок порожнини. Для прискорення епітелізації на ранові поверхні пересаджують тонкі шкірні клапті. Деформацію обличчя і повідомлення з порожниною носа усувають за допомогою протеза, яким хворий користується постійно.
Третій етап лікування - післяопераційне опромінення - полягає у введенні в порожнину безпосередньо після операції 2-4 радіоактивних препаратів, які мають у своєму розпорядженні на відстані до 1 см від стінки порожнини в місці найбільш ймовірного проростання пухлини (крилоподібні-піднебінна ямка, бокова стінка глотки). Препарати, які фіксують тампоном або спеціальним протезом, залишають в порожнині на 24-48 год. Доза опромінення 25 - 30 Гр (2500 - 3000 рад). Положення препаратів в порожнині контролюють рентгенограммами.
При наявності регіонарних метастазів проводять радикальне видалення лімфатичних вузлів і клітковини шиї (операція Крайля). З паліативної метою хворим із злоякісними пухлинами верхньої щелепи призначають телегамматерапії (при відсутності загальних протипоказань), переважно після двосторонньої перев'язки і перерізання зовнішніх сонних артерій. Доза променевого лікування при цьому визначається ступенем витривалості тканин і загальним станом хворого.
Злоякісні пухлини нижньої щелепи
Злоякісні пухлини на нижній щелепі зустрічаються набагато рідше, ніж на верхній. У більшості випадків рак нижньої щелепи є вторинним, поширюючись на щелепу з боку м'яких тканин і органів порожнини рота. Первинний рак розвивається в товщі нижньої щелепи з ембріональних залишків, тому його називають центральним. При «центральному» раку околочелюстние тканини втягуються в бластоматозного процес лише після руйнування пухлиною нижньої щелепи. Розвитку раку нижньої щелепи можуть передувати або супроводжувати запальні явища. Тому нерідко скарги хворих і об'єктивний стан щелепно-лицевої ділянки в початковій фазі захворювання не дають підстав запідозрити злоякісну пухлину. Однією з ознак росту пухлини в зв'язку з цим є неефективність протизапального лікування, тому необхідно провести більш поглиблене обстеження хворого з використанням морфологічних методів. У сумнівних випадках протипоказані фізіотерапевтичні процедури і застосування припікальних засобів.
При проростанні пухлини в товщу щелепи, а також при «центральному» раку з'являється ряд характерних симптомів. Здавлювання чутливих нервів призводить спочатку до появи парестезії, а потім до зниження або зникнення поверхневої чутливості м'яких тканин обличчя і зубів. У ряді випадків виникають різкі болі в інтактних зубах, що нагадують симптомокомплекс при пульпіті або невралгії трійчастого нерва. Ми спостерігали ряд хворих із злоякісними новоутвореннями нижньої щелепи, яким видаляли інтактні зуби з приводу одонталгія. Пухлина, розташована в глибоких відділах тіла щелепи і альвеолярного відростка, викликає резорбцію кісткової тканини і розхитування зубів. Проростаючи кортикальну пластинку, пухлина подбородочного відділу нижньої щелепи викликає виражену деформацію особи. При локалізації в задньому відділі щелепи пухлина руйнує значні маси губчастої речовини тіла і навіть гілки щелепи. У таких випадках значної деформації не настає.
У більш пізніх стадіях захворювання пухлина росте вниз і всередину. У бластоматозного процесу залучаються медійна крилоподібні м'яз, піднижньощелепна і околоушная залози. Утворюється масивний інфільтрат в позадічелюстной області.
В результаті приєднання запального процесу розвивається стійке зведення щелеп. Прогресує також виразка пухлини з боку порожнини рота.
Метастазування при раку нижньої щелепи відбувається набагато швидше, ніж при раку верхньої щелепи. Метастази частіше виявляються в подніжне- щелепних лімфатичних вузлах. У запущених випадках можуть виникнути метастази у віддалених органах (печінка, хребет).
Саркоми нижньої щелепи (остеогенні, хондросаркоми, хондромік- сосаркоми) розвиваються з похідних мезенхіми. Розрізняють саркоми центральні і періостальних. Особливо швидко, ростуть центральні саркоми. При цьому порівняно рано виявляються здуття і деформація нижньої щелепи, які поєднуються з деструкцією кісткової тканини, розхитування і зміщенням зубів. Періостальних саркоми розвиваються повільніше, вони ростуть назовні, відсуваючи м'які тканини.
Діагностика злоякісних пухлин нижньої щелепи грунтується на ретельному вивченні анамнестичних даних і скарг хворого, результатах об'єктивного обстеження, включаючи рентгенографію. Велике значення у встановленні діагнозу має цитологічне дослідження пунктату. У ряді випадків вдаються до діагностичних операцій з морфологічним дослідженням видалених тканин. Злоякісні пухлини нижньої щелепи слід диференціювати від хронічного остеомієліту, нагноившейся одонтогенною кісти, доброякісних пухлин.
Лікування. Терапію злоякісних пухлин нижньої щелепи здійснюють комбінованим методом. Спочатку проводять передопераційну телегамматерапії, спрямовану на первинну пухлину і область регіонарних лімфатичних вузлів [сумарна доза 35 - 40 Гр (3500-4000 рад)], а потім через 3 - 4 тижні, - резекцію нижньої щелепи з оточуючими м'якими тканинами (при вторинному раку) , включаючи регіональні лімфатичні вузли і поднижнечелюстную слинних залоз. При саркомі регіонарні лімфатичні вузли не січуть.
Перед операцією для фіксації фрагментів нижньої щелепи виготовляють необхідні ортопедичні апарати. Резекція нижньої щелепи з приводу злоякісної пухлини відрізняється від подібної операції при доброякісних новоутвореннях більшою радикальністю. Разом з щелепою видаляють навколишні її м'які тканини, поднижнечелюстную слинних залоз і лімфатичні вузли верхнього відділу шиї. Операцію зручніше почати з втручання на лімфатичних шляхах. Для зменшення крововтрати під час операції перев'язують зовнішню сонну артерію. З метою абластичності нижню губу розсікають по середній лінії. Чи не оголюючи кістки, відступивши не менше ніж на 2 см від пухлини, відсікають м'які тканини, потім розсікають щелепу пилкою Джіглі.
Навіть при самому поверхневому Поразку раковою пухлиною нижньої щелепи так звані щадні операції без порушення безперервності щелепи неприпустимі. У всіх випадках слід проводити наскрізну резекцію нижньої щелепи, відступивши не менше ніж на 2 - 3 см від патологічного вогнища. Якщо пухлина локалізується в середній третині бічного відділу щелепи, то резекцію необхідно здійснювати від підборіддя до нижньощелепного отвору. При залученні в пухлинний процес кута щелепи виробляють половинне її вичленення.
Одномоментну кісткову пластику після резекції нижньої щелепи з приводу злоякісної пухлини, як правило, не виробляють. З метою формування ложа для подальшої кісткової пластики застосовують тимчасові внутрішні протези (вкладиші) з індиферентних матеріалів (тантал, пластмаса). Лише в початкових стадіях раку нижньої щелепи, коли процес локалізований і не поширений на окістя ( «центральний» рак, деякі види сарком), може бути виконана резекція нижньої щелепи з одномоментною кістковою пластикою.
операція Крайля
При метастазах раку з органів порожнини рота і щелеп в лімфатичні вузли шиї з метою радикального лікування виробляють висічення лімфатичних вузлів і клітковини відповідної половини шиї, яке отримало назву операції Крайля. Незначні зміни, внесені в операцію до теперішнього часу, стосуються форми шкірного розрізу і кордонів області висічення. Лімфатичні вузли і клітковину видаляють в зоні, верхньою межею якої є тіло, гілка нижньої щелепи і верхівка соскоподібного відростка скроневої кістки. Нижня межа відповідає ключиці, передня - середньої лінії шиї до рівня під'язикової кістки і медіального черевця двубрюшной м'язи протилежної сторони, задня - краю трапецієподібного м'яза. Клітковина і лімфатичні вузли, особливо при їх метастатичному ураженні, тісно пов'язані з грудино-ключично-соскоподібного м'язом і внутрішньої яремної веною. При типовою операції Крайля м'яз і вену видаляють в блоці з клітковиною і лімфатичними вузлами (рис. 101).
Видозміною операції Крайля є фасциально-футлярних висічення шийної клітковини. У тих же анатомічних межах резецируют підшкірну м'яз шиї, клітковину, лімфатичні вузли, вміст поднижнечелюстной ямки. Грудино-ключично-соскоподібного м'яза і внутрішню яремну вену не видаляють. Операція застосовується з профілактичною метою, а також при метастатичних вузлах, які не спаяних з м'язом і веною.