У загальній практиці пухлиноподібні утворення кисті різної етіології зустрічаються досить часто. Вони можуть відбуватися з будь-якої тканини, включаючи шкіру, підшкірну жирову клітковину, м'язи, нерви, судини, сухожилля, кістки і хрящі. Більшість з них є доброякісними, не супроводжуються якими-небудь симптомами і не потребують хірургічного втручання. Більшість таких утворень представлено гангліями, Епідермоїдні імплантованими кістами, гігантоклітинної пухлини піхви сухожиль і утвореннями, пов'язаними з артропатией. У більшості випадків діагноз встановити легко, враховуючи специфічну локалізацію освіти, проте іноді злоякісні утворення виглядають як доброякісні; несвоєчасна постановка діагнозу може призвести до катастрофічних наслідків.
У даній статті представлена клінічна картина, особливості анамнезу та план лікування пухлиноподібних утворень кисті. Якщо діагноз неясний або виникла підозра на злоякісну пухлину, хворого слід направити до вузького спеціаліста.
Пухлиноподібні утворення тильної поверхні зап'ястя і кисті (рис. 1)
Ганглії (гігроми)
Ганглії (кісти піхви сухожиль) - найбільш поширені пухлиноподібні утворення кисті. Вони локалізуються біля суглобів і сухожиль різних відділів кисті, приблизно 2/3 гангліїв зап'ястя формуються на дорзальной поверхні, розташовуючись, як правило, над ligamentum scapho-lunatum, дистальніше променевої кістки (рис. 2). Ганглій найлегше виявити, якщо трохи зігнути зап'ясті в напрямку долоні. Якщо ганглій великого розміру, освіта може мати часточкову структуру. В анамнезі може бути присутнім інформація про утвореннях різних розмірів, які при поверхневій локалізації виявляються за допомогою діафоноскопіі. У разі необхідності діагноз можна підтвердити за допомогою аспірації, дана маніпуляція також є і методом вибору при лікуванні. При оперативному втручанні в третині випадків спостерігається рецидив, при консервативному лікуванні освіту може зникнути спонтанно.
Ревматоїдний теносиновіїт м'язів-розгиначів
При наявності інших симптомів захворювання встановити діагноз ревматоїдного теносіновііта не складно. Однак якщо освіту розташовується під утримувачем розгиначів, його можна помилково прийняти за дорзальний ганглій внаслідок подібної локалізації (хоча, як правило, воно значно ширше й плоске). Зв'язок з сухожиллями розгиначів часто можна підтвердити за допомогою симптому "складки" (рис. 3). При максимальному розгинанні пальців формується складка в дистальної частини новоутворення, де сухожилля розгиначів прикріплюються до субсіновіальной сполучної тканини. Слід завжди використовувати шанс для гістологічного підтвердження ревматоїдного процесу на ранніх стадіях.
метакарпальний горб
Метакарпальний горб - невелике кісткове піднесення (як правило, поблизу другого або третього карпометакарпального суглоба) - розташовується кілька дистальніше і ближче до променевої кістки, ніж ганглій при класичній локалізації. Дане освіту найчастіше з'являється після травми, проте спостерігаються і спонтанні випадки. При цьому захворюванні можливий місцевий дискомфорт, сухожилля розгиначів пальців, розташовані над освітою, можуть "клацати". Хірургічне втручання показане тільки в разі тривалої болю або клацання.
Синдром де Квервена (De Quervain) - стенозуючий тендовагініт
Дана патологія проявляється болем і потовщенням першого пальця в області його м'язи-розгинача, в результаті чого формується веретеновидное новоутворення над шиловидним відростком променевої кістки. Іноді при рухах великого пальця руки спостерігається крепітація. Розгинання першого пальця проти опору, як правило, супроводжується болем, дана провокаційна проба достовірніше тесту Фінкельштайна (згинання першого пальця вздовж долоні і відведення зап'ястя в сторону ліктьової кістки; при цьому в разі відсутності патології зап'ястя часто виникає дискомфорт, отже, результати цієї спроби справа і зліва необхідно порівнювати). Тест Фінкельштайна не є специфічним для синдрому де Квервена, він часто позитивний у пацієнтів з остеоартритом проксимального суглоба першого пальця або у пацієнтів з незрощенням човноподібної кістки.
Синдром де Квервена може бути наслідком надмірного фізичного навантаження (з девіацією в напрямі променевої або ліктьової кістки), через 3 тижні після накладання шини симптоматика, як правило, дозволяється. Можна застосовувати ін'єкції кортикостероїдів, проте в складних випадках показана хірургічна декомпресія першого разгибателя.
кератоакантома
У пацієнтів, особливо похилого віку, може сформуватися куполообразное пухлиноподібнеосвіта кисті з кратером, центр якого заповнений кератином. Дане освіту характеризується швидким ростом, з'являється, як правило, на поверхнях, що піддаються впливу прямих сонячних променів, таких як тильна частина кисті. Вважається, що описане освіту відбувається з клітин волосяних фолікулів. Спонтанна регресія відбувається, як правило, через 3-6 місяців, а при відсутності лікування залишається рубець з поглибленням в центрі. Для підтвердження діагнозу і виключення злоякісної пухлини проводиться висічення новоутворення.
плоскоклітинна карцинома
Такі пухлини, як плоскоклітинні карциноми, спостерігаються досить часто, переважно у пацієнтів похилого віку, в зонах впливу на шкіру сонячних променів (сонячний кератоз), а також у хворих з імуносупресією. У класичному випадку пацієнти звертаються до лікаря з приводу появи на дорзальной поверхні кисті інтенсивно зростаючого кератозних вузла з вивернутим краєм (рис. 4). Описане освіта не є болючим, за винятком випадків інвазії в глубжележащие тканини з можливим виразкою. Часто пацієнти звертаються до хірурга з приводу кровотечі або наявності незагоєною рани. Внаслідок метастазування або приєднання інфекції можуть збільшуватися лімфовузли. Лікування полягає в висічення пухлини.
злоякісна меланома
При змінах з боку пігментних утворень (колір, розмір, краю, поява свербежу, виразка або кровотеча) слід запідозрити злоякісну меланому. На кисті дані пухлини з'являються нечасто, проте несвоєчасне направлення хворого до відповідного фахівця негативно впливає на прогноз. Амеланотіческая меланома характеризується відсутністю пігментації і може мати вигляд гранулематозного екзофітного освіти, нагадує пиогенную гранульому. Деякі меланоми ростуть на долонях і під нігтями (рис. 5), їх зовнішній вигляд нагадує хронічний пароніхій. Дуже важливо якомога раніше направити хворого до фахівця для хірургічного втручання.
вузлики Гебердена
Вузлики Гебердена - вузлові деформації дистальних міжфалангових суглобів (в основному середнього та вказівного) - часто спостерігаються в осіб похилого віку. Деформація виникає внаслідок утворення остефіти і синовиального потовщення на кордоні суглоба, ураженого остеоартритом. Значне порушення функції суглоба розвивається рідко, хоча пацієнти можуть скаржитися на біль і обмеження рухів. Хірургічне втручання показане тільки в разі тяжкої болю або нестабільності суглоба.
вузли Дюпюїтрена
Ці щільні вузли розташовуються в дистальної частини долоні, долонній фасції або проксимальній фаланги, де можуть прилягати до піхви сухожилля згинача, розташованому нижче. Вузли Дюпюїтрена розташовуються, як правило, біля основи IV пальця, тим не менш, можливо поразка будь-якого пальця. Симптоматика виражена слабо, проте можливі скарги на дискомфорт при важкому фізичному навантаженні або болючість при пальпації. Вузли можуть бути пов'язані зі згинальні контрактурами метакарпофаланговий або проксимальних міжфалангових суглобів. Над дорзальной поверхнею проксимальних міжфалангових суглобів може спостерігатися потовщення підшкірної клітковини (тільця Гаррода), тому хворі можуть наполягати на лікуванні з міркувань косметичного дефекту. У пацієнтів з тільцями Гаррода є вроджена схильність до розвитку хвороби Дюпюїтрена, отже, потовщення зазначених тканинних структур характерно для хвороби Дюпюїтрена. Якщо хворий не здатний покласти розігнуту кисть на стіл, його слід направити до хірурга, щоб з'ясувати показання для хірургічного втручання.
Гломангіома
Дана доброякісна судинна пухлина характеризується тріадою симптомів: пароксизмальної болем, хворобливістю при пальпації больової точки і непереносимістю холоду. Зазначені пухлини, як правило, поодинокі, розташовуються в області нігтьового ложа або подушечок пальців. Під час обстеження їх можна не помітити (особливо при подногтевой локалізації), тому слід пам'ятати, що освіта має злегка блакитний відтінок. Крім того, є борозни на поверхні нігтя, а на рентгенограмах спостерігаються ознаки ерозії відповідної фаланги. При легкому натисканні на уражену ділянку з'являється біль. Після видалення пухлини, як правило, настає одужання.
Пухлиноподібні утворення долоннійповерхні зап'ястя і кисті (рис. 6)
Дані освіти тісно пов'язані з променевою артерією і, як правило, формуються між шиловидним відростком променевої кістки і сухожиллям m. flexor carpi radialis з articulatio radiocarpalis або trapezioscaphoidum. Лікування таке ж, як і в разі дорзальних гангліїв, оперативне втручання показано тільки при наявності великих утворень і при вираженій симптоматиці. Багато ганглії при відсутності лікування з часом спонтанно зникають.
Синдром "клацали пальців"
Клацання практично завжди спостерігається в метакарпофаланговий суглобах, воно пов'язане скоріше з утворенням вузлів сухожиль, ніж із стенозом піхви сухожилля згиначів. У гострій фазі пацієнти можуть скаржитися на дискомфорт в області долоні при рухах ураженим пальцем, з часом формується класична картина фіксації пальця в положенні згинання, тому хворому доводиться пасивно розгинати його з відчуттям болючого клацання. Під час обстеження пальпується випинання в області сухожилля згиначів при його русі в проксимальному або дистальному напрямку при згинанні і розгинанні пальця. Завдяки ін'єкцій кортикостероїдів в 70% випадків вдається досягти одужання, хоча при рецидивах іноді доводиться виконувати хірургічне втручання.
Дані освіти можуть формуватися на будь-якій ділянці кисті, проте найчастіше - в області тенара і гіпотенара. Вони можуть бути твердою або м'якою консистенцією, мати часточкову структуру і прикріплятися до глибше розташованих тканин, зокрема до м'язів. Діагноз підтверджується на МРТ, при наявності симптоматики освіту січуть.
Пухлиноподібні утворення пальців
Дрібний ганглій
Зазначені освіти відбуваються з піхв сухожиль згиначів, розташовуючись над проксимальними фалангами пальців або на дистальній поверхні долоні. Вони, як правило, невеликого розміру, щільної консистенції, не рухаються разом з сухожиллям, хоча можуть дещо зміщуватися латерально, іноді викликаючи дискомфорт, особливо при утриманні в руці твердих предметів. Лікування полягає в висічення ганглія з невеликим сегментом піхви сухожилля, рецидиви спостерігаються рідко.
мукозні кісти
Мукозная кіста - це ганглій, що відбувається, як правило, з дистального міжфалангового суглоба, ураженого остеоартритом. Дані освіти найчастіше з'являються на дорзальной поверхні пальця, з одного і того ж боку від серединної лінії (рис. 7). Найчастіше вражаються вказівний і середній пальці. Кіста утворюється в поверхневих тканинах навколо краю сухожилля розгинача, довколишня шкіра часто стоншується. Іноді кіста здавлює нігтьове ложе, деформуючи ніготь. Дана ділянка легко травмується, тонка шкіра може розірватися з утворенням періодично мокрої рани. Лікування полягає в висічення кісти, рецидиви спостерігаються рідко.
Епідермоїдний імплантована кіста
Зазначені освіти, як правило, є наслідком травми кисті. В результаті пенетрирующей пошкодження елементи епідермісу потрапляють глибоко в м'які тканини, де вони продовжують рости, утворюючи гладке, сферичної форми новоутворення, що зливається зі шкірою, але рухливе щодо розміщених нижче тканин. У більшості випадків такі кісти утворюються на долонній поверхні, навколо кінчиків пальців, однак іноді вони можуть формуватися і в області рубцевих змін долоні внаслідок хірургічних втручань. Дані освіти, як правило, безболісні, хоча в процесі росту можуть порушувати функцію кисті, в таких випадках показано їх хірургічне видалення; щоб уникнути рецидиву необхідно повністю посікти стінку кісти.
Піогенний гранульома
Піогенний гранульома - гиперемированное, легко вразливе розростання грануляційної тканини в області незначної травми, наприклад подряпини або порізу (рис. 8). Гранулема є безболісне утворення, проте пацієнти часто занепокоєні їх швидким ростом і кровоточивістю при мінімальному пошкодженні. Встановити діагноз, як правило, легко, проте при необхідності диференційної діагностики між пиогенной гранулемою і амеланотіческой меланомою слід провести гістологічне дослідження.
Синовіальная гігантскоклеточная пухлина суглоба або піхви сухожилля
Дані пухлиноподібні освіти відбуваються з піхви сухожилля згиначів або синовіальної оболонки міжфалангових суглобів. Вони щільні на дотик, мають характерну часточкову структуру, як правило, безсимптомні, тому пацієнти часто звертаються за медичною допомогою на пізніх стадіях з циркулярними утвореннями або при повному ураженні піхви згиначів. Після хірургічного видалення нерідко виникає місцевий рецидив.
Енхондрома з патологічним переломом
Ці доброякісні пухлини походять з кісткових структур кисті, зокрема з підстав фаланг. На рентгенограмах помітно витончення кортикального шару з повільним розширенням кістки. Під час значного фізичного навантаження на кисть після перелому ослабленої кістки раптово з'являється пухлиноподібне утворення, що супроводжується болем. Лікування оперативне, проте в разі перелому операція переноситься, щоб відбулося загоєння кістки.
ревматоїдні вузлики
Ревматоїдні вузлики утворюються, як правило, над ліктьовим відростком поблизу ліктя (рис. 9), однак вони можуть також формуватися в області подушечок і на великому пальці. Якщо вузлики порушують функцію кисті, їх можна посікти, однак при цьому часто спостерігається рецидив.
Дане захворювання характеризується гіперурикемією та відкладенням в тканинах кристалів моноурата натрію (тофусів). У гострій фазі це провокує запальну реакцію, яка супроводжується болем і набряком суглобів пальців, що нагадує септичний артрит. При хронізації процесу в області подушечок пальців формуються тофуси великих розмірів. Лікування, як правило, консервативне.
Підготував Богдан Борис