Статті по темі
Професор кафедри внутрішніх хвороб і поліклінічної терапії
ГБОУ ВПО "Омська медична академія Міністерства охорони здоров'я Росії"
Доктор медичних наук
Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) - захворювання, яке характеризується утворенням каменів в жовчному міхурі і / або жовчних протоках, в результаті порушення обміну холестерину і / або білірубіну в організмі.
ЖКХ - одне з найбільш поширених захворювань людини і займає третє місце в структурі захворюваності після серцево-судинних захворювань і цукрового діабету. У розвинених країнах частота народження ЖКХ складає в середньому 10-15% дорослого населення. У Росії поширеність ЖКХ коливається в межах 3-12%. У жінок ЖКХ зустрічається в 3-4 рази частіше, ніж у чоловіків. У зв'язку з високою поширеністю ЖКХ і стійкою тенденцією до її зростання збільшується і число операцій з приводу ЖКХ. В даний час за кількістю оперативних втручань холецистектомія вийшла на друге місце в світі після апендектомії.
За хімічним складом розрізняють: холестеринові (чисті і змішані) і білірубінові (пігментні) коричневі і чорні. Залежно від ступеня насичення солями кальцію конкременти поділяються на дві групи: кальцифіковані (звапніння) і некальціфіцірованние (необизвествленние).
Склад каменів важливо враховувати для оцінки можливої ефективності застосування медикаментозного розчинення препаратами урсодезоксихолевої кислоти.
I стадія - початкова або предкаменной.
А. Густа неоднорідна жовч.
Б. Формування біліарного сладжа: з наявністю мікролітів, з наявністю замазкообразной жовчі, поєднання замазкообразной жовчі з мікролітами.
II стадія - формування жовчних каменів.
А. По локалізації: в жовчному міхурі, в загальному жовчному протоці, печінкових протоках.
Б. За кількістю конкрементів: одиночні, множинні.
В. По складу: холестеринові, пігментні, змішані.
Г. За клінічним перебігом:
- латентний перебіг,
- з наявністю клінічних симптомів:
- больова форма з типовими жовчними коліками,
- диспепсична форма,
- під маскою інших захворювань.
III стадія -хроническое рецидивуючого калькульозногохолециститу.
IV стадія - ускладнень.
Причини жовчнокам'яної хвороби
Жовчнокам'яна хвороба - багатофакторне захворювання.
Фактори ризику ЖКБ зручно поділити на модифікуються і немодіфіціруемих (див. Таблицю).
Фактори ризику ЖКБ
** Надлишкова маса тіла ожиріння супроводжується підвищеним синтезом і екскрецією холестерину. Низькокалорійні дієти, що застосовуються з метою схуднення у пацієнтів з ожирінням, в 25% супроводжуються утворенням замазкообразной жовчі і утворенням конкрементів.
*** Лікарські препарати - літогенна властивості жовчі збільшує прийом клофибрата, естрогенів, сандостатина (октреотида) і ряду інших препаратів.
**** Пол особи жіночої статі хворіють ЖКБ в 3-4 рази частіше, ніж чоловіки. Литогенность жовчі збільшується при вагітності, прийомі пероральних контрацептивів, естроген гормональної терапії.
****** Спадковість - ризик утворення жовчних каменів в 2-4 рази частіше в осіб, родичі яких страждають ЖКХ. В останні роки активно вивчаються гени литогенности людини.
Симптоми жовчнокам'яної хвороби
Біліарний сладж в переважній більшості випадків протікає безсимптомно. При наявності клініки відсутній специфічна симптоматика. Пацієнти можуть пред'являти скарги на дискомфорт або біль у правому підребер'ї, частіше пов'язані з похибкою в харчуванні, яким може супроводжувати відчуття гіркоти у роті, виникає, як правило, в ранкові години.
Безсимптомний перебіг ЖКХ. У 60-80% осіб конкременти в жовчному міхурі не викликають неприємних відчуттів і вони становлять групу камненосітелей. У більшості пацієнтів з наявністю жовчних каменів клінічна симптоматика відсутня протягом багатьох років.
Диспепсична форма ЖКХ. В основі клінічних проявів знижена скорочувальна здатність ЖП і недолік жовчі в кишечнику. Виявляється непереносимістю жирної їжі, вагою в правому підребер'ї, нудотою, метеоризмом, відрижкою, блювотою, гіркотою в роті. Больова форма з типовими жовчними коліками. Типовим проявом ЖКХ визнана жовчна колька.
Жовчна колька - це гострий напад вісцеральної болю, причиною якого служить обструкція конкрементом протоки. В даний час терміну билиарная біль віддається перевага перед терміном жовчна колька, оскільки перший відображає стан, що виникає при тимчасовій обструкції протоки міхура не тільки камінням, а й біліарним сладж.
Початок і тривалість нападу. Біль провокується рясним прийомом жирної і / або смаженої їжі, вона з'являється у вечірній або нічний час. Біль має раптовий початок і триває зазвичай від 15-30 хвилин до 3-4 годин (іноді до 6-8 годин). Тривалість больового нападу більше 12 годин буває в тих випадках, коли розвивається гострий холецистит.
Якщо у пацієнта розвинувся перший епізод біліарної болю, ймовірність появи наступних епізодів висока і становить приблизно 75% в наступні два роки.
Ризик розвитку серйозних ускладнень (гострий холецистит, панкреатит або холангіт) у пацієнта після першого епізоду біліарної болю, становить приблизно 1-2% на рік подальшого спостереження.
При прогресуванні ЖКХ коліки починають часто повторюватися, набувають затяжного характеру, наростає інтенсивність болю, яка може стати постійною. При розвитку гострого холециститу і супутнього холангіту можливе приєднання лихоманки.
Ситуація, коли пацієнти після першої коліки не наражати на оперативному лікуванню, цілком виправдана, оскільки ризик розвитку повторної коліки протягом наступного року становить 50%.
У 30% пацієнтів повторна колька не розвивається протягом наступних 10 років і більше. У таких пацієнтів ризик розвитку ускладнень ЖКХ не вище, ніж в осіб, оперованих після першої коліки, тому вичікувальна тактика ведення вважається виправданою. Такі пацієнти потребують активного динамічного спостереження.
Після другої коліки і при рецидивуючому перебігу ЖКХ показано оперативне лікування, так як ризик розвитку ускладнень і ризик смерті після повторної коліки підвищується в 4 рази.
Діагностика жовчнокам'яної хвороби
Відповідно до останньої класифікації ЖКХ до початкової стадії ЖКХ відноситься біліарний сладж. Цим терміном позначають будь-яку неоднорідність жовчі, яка спостерігається при ехографічної (УЗД) дослідженні. У перекладі з англійської слово сладж (sladge) означає бруд, муть, мул.
Таким чином, УЗД -дослідження є раннім діагностичним методом діагностики ЖКБ. Виділяють три основні варіанти біліарного сладжа, що мають найбільш чітко окреслену УЗД-картину:
1) мікролітіаз - суспензія гіперехогенних частинок у вигляді точкових, одиничних або множинних, зміщаються гіперехогенних утворень, що не дають акустичної тіні, що виявляються після зміни положення тіла пацієнта;
2) ехонеоднородная жовч з наявністю різної щільності згустків, що зміщаються і не дають акустичної тіні, або в окремих випадках з ефектом ослаблення за згустком;
3) поєднання замазкообразной жовчі з мікролітами. При цьому мікроліти можуть бути одночасно як в складі згустку замазкообразной жовчі, так і в порожнині жовчного міхура.
Жовчнокам'яна хвороба прогресує лише у кожного 1/5 - 1/4 пацієнта з біліарним сладж.
Але необхідно відзначити і інші можливі ускладнення біліарного сладжа - розвиток дисфункції і стенозу сфінктера Одді, а також біліарного панкреатиту. Тому, усунення біліарного сладжа є найбільш ефективною профілактикою ЖКХ.
Лікування жовчнокам'яної хвороби
Харчування должено бути частим (4-6 разів на день) і дробовим (невеликими порціями), що сприяє регулярному випорожненню жовчного міхура. Необхідно виключити з раціону жирну, смажену, гостру їжу, газовані напої, вино, пиво, яєчні жовтки, горіхи, здобу, страви в холодному вигляді, крем, сирі овочі і фрукти.
Доцільно дотримуватися дієти 5-го столу. У міру стихання болів дієту розширюють.
Дієтичні рекомендації займають провідне місце і в профілактиці освіти біліарного сладжа:
- обмеження (але не повне виключення) прийому продуктів, що містять холестерин (жири тваринного походження) і жирні кислоти (жири, що пройшли термічну обробку понад 100 ° С смажені продукти);
- повільне зниження маси тіла;
- при використанні низькокалорійних дієт, при голодуванні, при проведенні шунтуючих операцій показано додатково призначення урсодезоксихолевої кислоти (Урсосану) 10-15 мг / кг на добу;
- регулярний 4-6 кратний прийом їжі;
- додавання в харчовий раціон харчових волокон у вигляді продуктів рослинного походження або харчових добавок (висівки та ін.). При цьому овочі, фрукти, трави краще використовувати термічно обробленими (відварні, запечені). Висівки можуть застосовуватися у вигляді готових сніданків (каша, хліб) і патентованих препаратів;
- забезпечення щоденного ефективного стільця.
Медикаментозна терапія біліарного сладжа. Якщо біліарний сладж зберігається протягом 3 місяців, показано проведення консервативної терапії. В даний час методом патогенетичної терапії є урсотерапія препаратами урсодезоксихолевої кислоти (УДХК). УДХК (Урсосану) гальмує всмоктування холестерину в кишечнику, інгібує вплив на активність ГМГ-КоА-редуктази і тим самим гальмує синтез холестерину, утворює рідкі кристали з холестерином. Серед загального пулу жовчних кислот частка УДХК становить 0,5 - 5%. При пероральному прийомі УДХК стає домінуючою жовчної кислотою. Курс лікування залежить від форми біліарного сладжа і становить від 1 до 3-х місяців.
Цілі лікування клінічно вираженою ЖКХ:
- швидке купірування жовчної кольки,
- попередження ускладнень ЖКХ і своєчасне оперативне видалення конкрементів і жовчного міхура при рецидивуючих жовчних кольках,
- запобігання рецидиву жовчної кольки після першого нападу,
- запобігання розвитку симптомів ЖКХ при безсимптомному камененосійство.
- Купірування жовчної коліки. Застосовуються спазмолітичні засоби. Пацієнта з некупирующейся протягом 5 годин жовчної колькою необхідно госпіталізувати в хірургічне відділення.
- Профілактика розвитку жовчної коліки (при камененосійство або після першої жовчної кольки, при відсутності показань до хірургічного лікування):
- нормалізація маси тіла,
- заняття фізкультурою і спортом,
- виключення жирної їжі і солодощів,
- регулярний прийом їжі кожні 3-4 години,
- виключення тривалих періодів голодування,
- прийом достатньої кількості рідини (не менше 1,5 л в день).
З медикаментозних препаратів показаний прийом урсодезоксихолевої кислоти (Урсосану). Оптимально проведення пероральної літолітіческая терапії при наявності показань.
Для корекції біліарної недостатності необхідна замісна терапія препаратами жовчних кислот (УДХК). Для поліпшення відтоку жовчі показана спазмолітичну терапія: мебеверін (дюспаталин), пінаверія бромід (дицетел), інші препарати.
При біліарної недостатності, що супроводжується зовнішньосекреторноїнедостатністю підшлункової залози - замісна ферментна терапія, при цьому препаратом вибору є креон 10000, креон 25000.
Показання до хірургічного лікування:
- Наявність великих і дрібних конкрементів жовчного міхура, що займають більше 1/3 об'єму жовчного міхура.
- Перебіг з частими нападами жовчних кольок, незалежно від розмірів конкрементів.
- Відключений жовчний міхур.
- Наявність холециститу і / або холангіту.
- Поєднання з холедохолитиазом.
- Наявність водянки, емпієми жовчного міхура.
- Наявність пенетрації, перфорації, біліарних нориць.
- Зниження скоротливої функції жовчного міхура (фракція викиду після жовчогінного сніданку менше 30%).
- Наявність біліарного панкреатиту.
- Наявність порушення прохідності загальної жовчної протоки.
- Розвиток синдрому Міріцці (обструкція загального печінкового протоку в результаті зовнішнього тиску жовчним каменем, що знаходяться в протоки міхура або шийці жовчного міхура).
Міжнародні рекомендації з відбору пацієнтів з ЖКХ для хірургічного лікування представлені в таблиці.
Міжнародні рекомендації з відбору пацієнтів з ЖКХ для хірургічного лікування (Програма Euricterus).
Примітка. При сумі балів: 1-2 - операція не рекомендується, 3-4 - показання до операції відносні, 5 балів і вище - показання до операції абсолютні.
Протипоказання до хірургічного лікування ЖКХ:
- Важкі соматичні захворювання, підвищують операційний ризик.
- Некоррігіруемие порушення згортання крові.
Пероральна літолітіческая терапія показана в тих випадках, коли пацієнтам протипоказане хірургічне лікування або відсутні показання до хірургічного лікування, а також у разі незгоди хворого на операцію (30% пацієнтів з ЖКХ).
Перед початком лікування пацієнт повинен бути поінформований про те, що тривалість лікування, може скласти від 1-2 роки, розчинення каменів не позбавляє від рецидивів каменеутворення після закінчення лікування (протягом 5 років може досягати 50%), рецидиви каменів зажадають повторного курсу літолітіческая терапії , під час літолітіческая терапії можуть виникати різні ускладнення ЖКХ, в тому числі і вимагають оперативного лікування.
В даний час використовують тільки препарати урсодезоксихолевої кислоти (УДХК) - Урсосану в добовій дозі 10-15 мг на 1 кг маси тіла одноразово на ніч, до повного розчинення каменів + 3 місяці. Хенодеоксихолева кислота і її препарати (хеносан, хенофальк, літофальк) в даний час для пероральної літолітіческая терапії не застосовуються через їх виражених побічних явищ і поганий переносимості при лікуванні, і в РФ вони не зареєстровані.
Ефективність пероральної літолітіческая терапії залежить від правильного добору пацієнтів на підставі даних УЗД (конкременти з гомогенної і нізкоехогенной структурою, м'якою акустичної тінню позаду або без неї), пероральної холецистографії ( «плаваючі» конкременти), оглядової рентгенографії черевної порожнини (рентгенонегатівние камені):
- конкременти повинен бути холестеринів (рентгенонегатівнимі), їх розмір не повинен перевищувати 15-20 мм,
- тривалість наявності конкрементів в жовчному міхурі до 2-х років,
- жовчний міхур повинен бути функціонуючим, повинен бути наповнений камінням не більше ніж на 1 / 3-1 / 2,
- збережена прохідність міхурової і загальної жовчної протоки,
- неускладнений перебіг ЖКХ, рідкісні коліки, помірні болі,
- тривалість наявності конкрементів в жовчному міхурі до 2-х років
Лікування проводять під контролем УЗД кожні 3-6 місяців. Відсутність ознак зменшення кількості і розмірів каменів через 6 місяців лікування, є підставою для висновку про неефективність консервативної літолітіческая терапії та вирішення питання про оперативне лікування.
Після закінчення лікування контрольні УЗД повторювати кожні 6 місяців для діагностики рецидивів до 3 років.
Переваги пероральної літолітіческая терапії: неінвазивний метод, зручність для амбулаторного прийому (добова доза приймається одноразово ввечері), рідкісні побічні ефекти, практично не має протипоказань.
Профілактика ЖКХ після успішного проведення пероральної літотрипсії:
- прийом препаратів протягом 3-х місяців після розчинення конкрементів,
- зниження маси тіла,
- відмова від прийому естрогенів і фібратів,
- виключення періодів тривалого голодування,
- прийом рідини не менше 1,5 л / добу.
При дотриманні зазначеного алгоритму до 80% пацієнтів у подальшому не мають каменів в жовчному міхурі. При тяжкому перебігу ЖКХ медикаментозна літолітіческая терапія показана в тих випадках, коли ймовірність несприятливого результату оперативного втручання вище ризику смертельного результату ЖКХ, наприклад, у осіб з важкими супутніми захворюваннями, в старечому віці.
Відсутність ознак зменшення кількості і розмірів каменів через 6 місяців лікування, є підставою для висновку про неефективність консервативної літолітіческая терапії та вирішення питання про оперативне лікування.
При наявності протипоказань до хірургічного лікування і відсутності показань до активної літолітіческая терапії, доцільний прийом препаратів урсодезоксихолевої кислоти (Урсосану), в менших дозах, ніж при літолітіческая терапії, наприклад 1 капсула 250 мг одноразово ввечері, що дозволяє поліпшити реологічні властивості жовчі, компенсувати хронічну билиарную недостатність, обумовлену недостатнім надходженням жовчних кислот в кишечник.