Кінцева мета периодонтальной хірургії полягає не тільки в призупинення захворювання, а й у відновленні тих частин підтримує апарату зуба, які були порушені в результаті запалення. В іноземній літературі використовується термін репрікрепленіе, або вторинне загоєння, що означає регенерацію підтримують тканин зуба в результаті проведеного лікування. Регенерація передбачає формування сполучнотканинного прикріплення до поверхні зуба, яка була порушена в результаті захворювання. Відомий термін: - нове прикріплення, запропонований в 1966 р
Відома велика кількість оперативних способів лікування, що дозволяють досягти вторинного приживлення сполучної тканини до поверхні зуба і відновити втрачені в результаті хвороби тканини періодонта. Перші способи включали такі елементи периодонтальной хірургії, як обробка поверхні коренів зубів в поєднанні з кюретажем ясенних кишень. Ці процедури не тільки значно купируют запалення, але і призводять до зменшення глибини кишень за рахунок часткового сморщивания стінки кишені, а також формування нового соединительнотканного прикріплення в апікальній частині кишені.
Інтерес до трансплантата, заміщає дефекти в кістки, був обумовлений великим бажанням «запломбувати» кісткові кишені і не проводити радикальну резекцію кісткових стінок кишень.
Використання для цієї мети матеріалів різної природи супроводжувалося як успіхами, так і невдачами. Спочатку використовувалися ауто і алотрансплантату, потім з'явилися нові синтетичні біосумісні матеріали, які не вимагали забору аутокістки - додаткової операції для хворого.
О. Сага і О. Айатв (1981) запропонували систематизувати всі імплантаційні матеріали в 4 групи.
Аутотрансплантат - біологічна тканина, взята у одного індивідуума і перенесена на іншу ділянку організму йому ж: кортикальная кісткова тканина, губчаста кістка, комбіновані трансплантати губчастого-кортикальні.
Алотрансплантату - трансплантати, взяті від іншої людини: жива кістка і кістковий мозок, стерилізована кістка і кістковий мозок, заморожена кістка, ліофілізована кістка.
Ксенотрансплантати - трансплантати, взяті від представника іншого біологічного виду: кістка, тверда мозкова оболонка.
Експлантати - трансплантати небіологічного походження: синтетичні матеріали, мінеральні трансплантати.
Більш докладно все трансплантати, які заміщають дефекти в кістки, можна систематизувати наступним чином:
1. аутотрансплантат (людська кісткова тканина, взята з порожнини рота, взята поза порожниною рота).
1.1. Кортикальна кістка.
1.2. Губчаста кістка.
1.3. Комбінована кортикально губчаста кістка.
2. алотрансплантатом (алогенних трансплантати).
2.1. Свіжозаморожена кісткова тканина.
2.2. Ліофілізована кісткова тканина.
2.3. Демінералізована ліофілізована кісткова тканина.
2.4. Брефокость.
2.5. Формалінізірованних аллотран сплантати.
3.1. Цілісні кісткові ксенотрансплантати.
3.2. Кістковий гідроксиапатит.
3.3. Тверда мозкова оболонка.
3.4. Кораловий кальцію карбонат.
4. експлантати (алопластичні трансплантати).
4.1. Полімери.
4.2. Биокерамика.
4.3. Трикальцийфосфат.
4.4. Гідроксиапатит.
4.5. Алюмоксідная кераміка.
4.6. Комбіновані препарати колагену з трикальцийфосфат або гідроксиапатиту.
Ділянка, де можна взяти кісткову тканину поза порожниною рота, обмежується гребінцем повздошной кістки, великої гомілкової кісткою. У порожнині рота найбільш зручно проводити забір кісткової тканини в області бугра верхньої щелепи, на беззубних ділянках щелепи в ретромо-лярні області, в області лунок видалених зубів, підборіддя.
Позаротові джерела забору матеріалу досить великі, але проблематичним для хворого є проведення додаткової операції.
Внутрішньоротовий доступ дозволяє отримати обмежена кількість матеріалу, але без великих проблем.
Перераховані недоліки аутотрансп-лантатов обмежують їх застосування в періодонтологіі. У той же час результати застосування даних трансплантатів свідчать про високий потенціал істинного остеосинтезу при лікуванні кісткових періодонтальних кишень.
Свіжозаморожені і ліофілізовані алотрансплантату в періодонтологіі застосовуються рідко через виражених антигенних властивостей тканини і високого ризику передачі інфекційних захворювань.
Демінералізована ліофілізована кісткова тканина
Демінералізована ліофілізована кісткова тканина здебільшого позбавлена недоліків, якими володіють свіжозаморожені кісткові трансплантати. Цим пояснюється часте її використання в клінічній періодонтологіі для заповнення дефектів в кістки. Так, ліофілізовані алотрансплантату з кортикальної кістки не викликають явного імунної відповіді. Ліофілізована сушка може частково знижувати вироблення лейкоцитарних антигенів і тим самим пригнічувати імунну відповідь.
Американська академія періодонтаологіі рекомендує використовувати кортикальну, а не губчасту кістку, так як губчаста кістка більш антигенів, а кортикальная кістка має більш вираженим кістковим матриксом і, відповідно, більш стимулюючим остеогенез властивістю. Доведено, що ліофілізовані кісткові трансплантати мають остеокондуктівнимі властивостями.
Демінералізація кісткових аллотранспланататов проводиться для усунення ефекту блокування росту кістки в кістковому матриксі, що включає кісткові морфологічні протеїни - групу кислих поліпептидів, що належать до трансформуючий фактор росту В. Вони стимулюють розвиток кісткової тканини через остеоіндукцію шляхом перетворення плеврінопотенціал'них клітин в остеобласти. Експериментальні дослідження на тваринах доводять наявність у ліофілізованих аллотрансплантатов остеогенного потенціалу. Біоактивність деминерализованного кісткового алотрасплантату залежить від віку донора. Кісткова тканина молодих тварин має більш активний остеогенниі потенціал, ніж у старих тварин.
Загальною проблемою використання аллотрансплантатов є можливість передачі від донора до реципієнта захворювання, зокрема, ВІЛ-інфекції. Тканинні лабораторії виконують профілактичні дослідження донорських тканин. Зокрема, проводиться тестування донорів на ВІЛ-антиген і антитіла, досліджуються лімфовузли шляхом біопсії.
Ліофілізація тканин зменшує ризик інфікування до 1 випадку на 8 млн. Будь-яка обробка тканин (лиофилизация, демінералізація соляною кислотою) викликає інактивацію вірусу. Розрахунки показують, що можливість передачі ВІЛ-інфекції від хворого здоровому допомогою використання демінералізованої ліофілізованих аллотрансплантатов становить 11 на 2,8 мільярду. Статистика свідчить, що за 25 років стоматологи використовували більш 1 млн ліофілізованих кісткових трансплантатів, при цьому не відомо жодного випадку зараження ВІЛ-інфекцією. Випадків передачі рідкісного захворювання, яке передається через дрібні інфіковані частинки протеїнів при використанні ліофілізованої кістки, також невідомо, хоча потенційний ризик передачі даного захворювання є.
Брефотрансплантати - тканина, отримана від ембріонів, має низькими антигенними властивостями, зручна для моделювання, легко обробляється механічним шляхом. З огляду на можливість передачі інфекційних захворювань, брефотрансплантати вимагають спеціальної обробки антисептиками.
Ксеногенні трансплантати (ксенотрансплантати) представляють собою тканини, взяті від різних тварин. У періодонтологіі використовуються 2 реальних джерела ксенотрансплантатов: бичача кістка і природний корал. Обидва джерела дозволяють отримати шляхом різних технологій продукти, які є біосумісними і за структурою близькими до людської кістки. Ксенотрансплантати є остеокондуктівнимі і залишають поза передачею захворювань реципієнтам. Останнє положення було діскутабельним в зв'язку з відкриттям в Великобританії бичачої спонгіформними енцефалопатії. Даний випадок був поодиноким, збудник захворювання був виявлений в матеріалі, отриманому від рогатої худоби з США. Передачі захворювання жодного разу не зазначено.
Трансплантати з бичачої кістки
Трансплантати з бичачої кістки отримують з натуральної кістки шляхом видалення з неї органічних речовин.
Основною перевагою цього матеріалу в порівнянні з подібними синтетичними матеріалами є структура, схожа з людською кісткою. Неорганічна бичача кістка - це «скелетний» гідроксиапатит, що містить мікро- і макропор кортикальной і губчастої кістки, що залишається після хімічного або термічного видалення органічних речовин. Наявність природної пористої структури дуже важливо для проростання нової кісткової тканини. Найбільш поширені в даний час препарати використовують для заповнення кісткових періодонтальних кишень і збільшення висоти альвеолярного відростка щелеп.
Кораловий кальцію карбонат
Біокрем (Франція) - це кальцію карбонат, отриманий з натурального корала, що складається, головним чином, з арогоніта (> 98% СаСО). Розмір пір від 100 до 200 мікрон, що можна порівняти з порами губчастої кістки. На відміну від пористого гідроксиапатиту, одержуваного з цього корала шляхом теплової конверсії, і є нерассасивающіеся препаратом кальцію, карбонат розсмоктується. Він не вимагає трансформації поверхні в карбонатную фазу, як це відбувається з іншими кістковими трансплантатами, ініціювали костеобразование. Ця обставина впливає на більш швидке формування кістки.
Алопластичні (синтетичні) трансплантати
Алопластичні (синтетичні) трансплантати називають також аллопластамі.
НТК - полімери являють собою біосумісні мікропористі поліметилметакрилат, полігідроксілметілметакрілат і кальцію гідроксид. Частинки полімерів, володіючи гидрофильностью, сприяють утворенню згустку крові. Негативний електричний заряд частинок полімерів призводить до їх прилипання до кістки. Частинки полімерів є своєрідним будівельним матеріалом для костеообразованіе в тому випадку, якщо вони знаходяться в тісному контакті зі стінками кісткових кишень.
Біокерамічні аллопласти за складом являють собою кальцію фосфат в пропорції кальцію і фосфору, характерною для живої кістки. Застосовують два види кальцію фосфату: гідроксиапатит і трикальций фосфат.
Трикальцийфосфат - це пориста форма кальцію фосфату. Трикальцийфосфат служить в ролі біологічного наповнювача, який частково розсмоктується і заміщається кісткою. Перетворення трікальцийфосфата є стрижневою точкою регенерації періодонта. Це «будівельні ліси» для утворення нової кістки, які потім заміщуються новоствореної кісткою. Трикальцийфосфат як костеподобная субстанція може бути застосований в клініці.
Недоліками трікальційфосфатной кераміки є те, що частина її розсмоктується, а инкапсулируется фіброзною сполучною тканиною і не стимулює утворення кістки.
Гідроксиапатит Саш, (РО4) 6, ОН2 - первинний мінеральний компонент кістки. Синтетичний Гідроксиапатит отриманий в різних формах - як пористий не розсмоктується, щільний, що не розсмоктується і розсмоктується пористий. Властивості гідроксиапатиту розсмоктується залежачи від режиму його температурної обробки. Розсмоктується Гідроксиапатит краще застосовувати там, де необхідно отримати заміщення дефекту знов утворюється кістковою тканиною. Коли Гідроксиапатит піддається високотемпературній обробці, він стає нерассасивающіеся, щільним, без пор і складається з кристалів великого розміру. Щільний Гідроксиапатит - остеофільний, остеокондуктівний і є біоінертними речовиною. Пористий гідроксиапатит отриманий за допомогою гідротермальної конверсії кальцію карбонату з натурального корала. Він має пори від 190 до 200 мікрон, які дозволяють проростати кісткової тканини.
Іншими формами синтетичного гідроксиапатиту є розсмоктуються матеріали, отримані при низькій температурі. Дані матеріали мають частинки розміром від 300 до 400 мкм. Їх перевагою є те, що при повільному розсмоктуванні вони створюють резервуар мінералів, що стимулює утворення нової кістки за допомогою остеокондуктивних механізмів. В цілому, Гідроксиапатит не є остеогенним або остеоіндуктівнимі матеріалом.
Це остеофільний і остеокондуктівний матеріал. Є лише невелика кількість повідомлень про остеоіндуктівной активності пористого гідроксиапатиту.
Зв'язок біостекол з кісткою здійснюється за допомогою освіти поверхневого шару карбонатного гідроксиапатиту. В контакті з тканинною рідиною біоактивні скло покривається подвійним шаром, що містить силікагель і кальцію фосфат. Шар кальцію фосфату сприяє абсорбції і коцентрірованію протеїнів за допомогою остеобластів, формуючи мінералізований матрикс. Регю має розміри частинок від 90 до 710 мкм.
Заповнення кісткових дефектів біоскла призводить до утворення нової кістки і цементу.
Репо має виражені гемостатістіческімі і остеокондуктівнимі властивостями, є бар'єром для зростання епітелію. Вюгат більш дрібнозернистий матеріал (300-355 мкм). Перевагами його перед Репо є рівномірна форма і однаковий розмір частинок.
Біосіталл (БІОС-СР) містить карбоксігідроксіапатіт, його можна поєднувати з антибіотиками, колагеном, хонсурітом.
КоллапАн є комбінований препарат, що містить гідроксиапатит, колаген, антибіотик. Протягом 20 діб, перебуваючи в кісткової порожнини, забезпечує рівномірний виділення антибіотика.
Полістиро, застосовуваний в періодрнтологіі, містить колаген і кальцій-фосфат.
Кожен з перерахованих трансплантатів має свої переваги і недоліки. Проте в плані приживлення тканин найбільш підходящими є аутотрансплантат, що не викликають реакції відторгнення. Очевидним недоліком аутотрансплантатов є нанесення додаткової операційної травми в донорському ділянці. Забір матеріалу кістки можна провести на беззубном ділянці альвеолярного відростка, з лунки тільки що видаленого зуба і т. Д. В останні роки широко використовуються різні синтетичні матеріали і, зокрема, фосфорнокальціевие з'єднання, кальцію трифосфат, гідроксиапатит, як в чистому вигляді, так і в поєднанні з колагеном.
На додаток до хірургічних засобів, що стимулюють репаративні процеси кісткової тканини, в комплексній терапії захворювань періодонта препарати кальцію служать засобами патогенетичної остеотропної терапії Широко примененяется, зокрема, Кальцій-Дз Нікомед і Кальцій -Дз Нікомед Форте.
Кал'цій-Дз Нікомед є комплексним препаратом, що містить 1250 мг кальцію карбонату, що еквівалентно 500 мг кальцію, і 200 МО вітаміну Дз.
Після зняття зубних відкладень, кюретаж періодонтальних кишень, місцевої та загальної (за показаннями) протизапальної терапії хворим з легкої і середньої ступенями важкості захворювання періодонта рекомендується Кальцій-Дз Нікомед по дві таблетки на добу протягом 3-х місяців. Після тримісячної перерви курс остеотропної терапії повторюється. З профілактичною метою пацієнтам з хронічним катаральним гінгівітом рекомендується Кальцій-Дз Нікомед по дві таблетки на добу протягом місяця 2 рази на рік. У пацієнтів старше 60 років потреба в вітаміні Дз зростає і становить 800 МО на добу. Тому в цьому віці рекомендується Кальцій-Дз Нікомед Форте, що містить 500 мг кальцію і 400 МО вітаміну Дз.
А. С. Артюшкевіч
захворювання періодонта