Іммунообусловленний системний запальний процес становить загальний і головний стрижень, на основі якого об'єк-единящей дифузні хвороби сполучної тканини. Незважаючи на очевидне клінічне і патогенетичне своєрідність кожної з цих хвороб, існують загальні закони розвитку імунних порушень і запалення, які мають найважливіше значення для розуміння механізмів виникнення, динаміки і терапії рас-розглянутих захворювань.
Цим загальним закономірностям посвя-щена справжня глава. Нам уявлялося методологічно більш зручним проаналізувати спочатку основні риси воспалі-ного процесу (клінічно найбільш очевидного, відповідальний-ного за безпосередні прояви хвороби і тому ближчого Лікарі-), а потім - структуру і функцію їм-мунной системи, якій належить серйозна (хоча і набагато менш очевидна) роль в патогенезі запальних ревматіче-ських захворювань.
Запальний процес
Запалення лежить в основі головних клінічних проявів дифузних хвороб сполучної тканини і служить найважливішим об'єктом антиревматической терапії. Незважаючи на різноманіття причин, що викликають запальний процес (в тому числі і при різних ревматичних захворюваннях), яке запалення, бу-Дучі біологічно доцільною і філогенетично закріплений-ної реакцією, характеризується рядом спільних проявів.
Воно супроводжується також мобілізацією деяких біологічних систем, що забезпечують защітнопріспособітельние реакції організму, але в той же час викликають і активно підтримую-щих запальний процес (останній в принципі також є-ється захисно-пристосувальної реакцією в біологічному сенсі, хоча з точки зору індивідуально-клінічної може розглядатися як процес патологічний). Найбільшим досягненням в дослідженні запалення в цілому є, розшифровка багатьох біохімічних процесів, що визначають його виникнення і динаміку. Встановлено ряд ендогенних хімічних речовин, які відповідальні за прояв-ня конкретних біологічних реакцій, що становлять у своїй сукупності загальну клініко - морфологічну картину воспалі-ного процесу незалежно від його причини.
Серед подібних хімічних медіаторів запалення, що забезпечують місцеве рас-ширення судин (слідом за первісним короткочасним спазмом) в перші хвилини після тканинного пошкодження особливе значення мають гістамін і серотонін, що виділяються з руйнуючої-шує у вогнищі запалення огрядних клітин, ідентичних їм базофілів крові і з тромбоцитів . Трохи пізніше вазодилатация стає ще більш стійкою і вираженої внаслідок збіль-личен синтезу простагландинів і лейкотрієнів. Тривалий час вважалося, що неврогенні впливу на тонус і просвіт судин в зоні запалення здійснюються тільки за принципом аксон-рефлексу.
Порівняно недавно встановлено, що в нервових закінченнях під впливом різних подразників здатні вироблятися, прозапальні субстанції (зокрема, ве-суспільством Р), що підтримують запальний процес. Можливо, що саме продукція медіаторів запалення нервовими оконча-нями пояснює симетричність суглобових уражень, настільки властиву ряду ревматичних захворювань і перш за все ревматоїдного артриту, а також менш виражені запальних-ні зміни суглобів на стороні супутньої гемиплегии.
Запалення не може розглядатися як деякий стабільність-ве стан тканини або цілого організму; умовно також поняття «запальний процес». Воно завжди є дуже складною і багато в чому нерозшифрованими сукупність взаємо-залежних місцевих і загальних процесів, які для більшої демонстративності доцільно розглянути окремо.
Місцеві прояви запального процесу
Перше безпосереднє шкідливу дію на тканину викликає дуже короткочасне скорочення гладком'язових волокон в стінці артеріол і внаслідок цього звуження останніх. Однак незабаром ця реакція під впливом хімічних і неврогенних факторів змінюється стійкою вазодилатацією, яка збереженні-вується протягом всієї активної фази запалення.
Вазодилатація лише в початковий період викликає посилення капілярної циркуляції. Буквально через кілька хвилин за-сповільнює місцевий кровотік, а в ряді капілярів виникає стаз, що супроводжується скупченнями еритроцитів у вигляді «монетних стовпчиків» і розвитком справжніх мікротромбозів. Уповільнення мікроциркуляції сприяють також підвищена в'язкість кро-ві через ексудації плазми з судин і наростання Екстраваскулярний тиску, викликаного цим процесом. На відміну від нормального ламинарного кровотоку, при якому формені еле-менти займають центральну частину потоку, а плазма - перифе-рическую, в зоні запалення виникає турбулентний плин, при якому клітини і плазма перемішуються.
У зв'язку з цим мож-ливість контакту клітин з ендотелієм значно збільшуючи-ється. Лейкоцити як би «котяться» по внутрішній поверхні ен-Дотель і часто «прилипають» до нього, що особливо характерно для кровотоку в венулах запаленої тканини. У нормі подібних фено-менів не спостерігається. Посилений вихід плазми з кровоносних судин і викликане цим підвищення внутрішньотканинного тиску призводять до різкого наростання відтоку лімфи з вогнищ запалитися-ня.
При цьому по лімфатичних судинах в регіонарні лімфа-тичні вузли надходять частки розпадаються клітин і дру-Гії корпускулярні залишки тканинного розпаду. В результаті в лімфатичних вузлах виникає реактивна гіперплазія їх кле-точних елементів з утворенням нових зародкових центрів і підвищеної макрофагальной реакцією.
Освіта ексудату, типове для початкового періоду вос-паления, визначається декількома механізмами. Перш за все розширення артеріол призводить до їх підвищеного кровенаполнена-нию і наростання гідростатичного тиску. Це викликає збільшений вихід через ендотелій артеріол, капілярів і венул води, електролітів і (меншою мірою) білка в тканини.
Мабуть, не менш важливе значення має освіту між ендотеліальними клітинами проміжків шириною близько 1 мкм, через які не можуть вийти клітини, але легко проходять білки плазми, що підвищують в навколосудинних просторах онкотическое давши-ня і тим самим перешкоджають поверненню води в кровя-ве русло . Зазначені міжклітинні проміжки виникають бла-цію активного скорочення мікрофібрилярної системи в клітинах ендотелію. Внаслідок такого скорочення клітини округ-ляють і як би «відтягуються» один від одного, утворюючи промежут-ки між собою. Цей механізм властивий переважно венулам, ендотелій яких найбільш багатий мікрофібрилами і особливо чутливий до впливу хімічних медіаторів, викли-вающих скорочення микрофибрилл.
Невід'ємною рисою запального процесу є кле-точна реакція у вогнищі запалення. При найбільш простому - лег-кого травматичному - запаленні через 30 хв після поврежде-ня в осередок починають надходити нейтрофіли. Їх кількість досягнень-Гаета максимуму через 4-6 год, а протягом наступних 2 діб ці клітини поступово зникають. Макрофаги з'являються в ексудаті пізніше - через 6 год; максимальна концентрація спостерігається через 36 год, практичне зникнення - через 3-5 діб.
Естест-венно, що при запальних процесах у хворих ревматіче-ськими захворюваннями клітинні реакції більш складні і длитель-ни; проте в загальному вигляді зазначена закономірність зберігає-ся - переважання нейтрофілів на першому етапі запалення або його загострення, а макрофагів - на наступних етапах і особливо - при хронічному запаленні. Клітини надходять з крові в запалену тканину шляхом активних амебоидних рухів че-рез судинну стінку під впливом хемотаксичних впливів різних речовин, що виникають в осередках запалення (продукти розпаду тканин і т. Д.). Своєрідно, що вихід клітин відбувається із-дит НЕ через розглянуті вище межендотеліальних промежут-ки, що виникли в процесі, а через нормальні з'єднання між клітинами ендотелію.
Клітинний інфільтрат в зоні запалення надає сущест-дарське вплив на розвиток запального процесу в цілому. При розпаді цих клітин і в процесі їх життєдіяльності ви-ються хімічні і фізичні медіатори запалення (лізосомні ферменти, серотонін, простагландини, кисневі заради-кали і ін.). Моноцити здатні пролиферировать безпосередній-но в запальному вогнищі, збільшуючи тим самим кількість ак-тивних макрофагів. Лімфоїдні клітини можуть брати участь в місцевих імунних реакціях (зокрема, здійснювати переваж-громадської локальний синтез антитіл), що підтримують запалитися-ня. Більш детально роль клітин в запальному процесі рас-розглядати нижче.
У міру розвитку запалення при його достатній виражений-ності може відбуватися більш-менш помітне залучення в процес стійких біологічних адаптивних систем организ-ма, сутність функціонування яких полягає, зокрема, т-ти, в генеруванні або підтримці запальних реакцій. До них відносяться головним чином 3 системи: система медіаторів опасистих клітин, кінінобразующая система і система комплементу. Всі ці системи мають певне значення (хоча і неодин-ковое) в розвитку ревматичних захворювань. У той же час їх компоненти виявляються об'єктом впливу антівоспалітель-них препаратів. З'ясування конкретних шляхів такого впливу дозволяє уточнити ряд важливих механізмів патогенезу хвороб і протизапальної терапії.