Фосфоліпіди (ФЛ) - група ліпідів, що містять залишок фосфорної кислоти. У нормі близько 1 А загальних ліпідів плазми припадає на частку ФО. ФО плазми включені в ЛП. Більше 90% плазмових ФО - печінкового походження; вони реалізуються в цирку-лірующую кров в складі ЛП. ФО входять до складу хіломікронів, що формуються в ен-тероцітах з ліпідів, реабсорбіровать в тонкій кишці [Комаров Ф.І. та ін. 1981]. Молекули ФО мають гідрофільні і гідрофобні ділянки, тим самим надають стаб-лізуючий ефект з підтримки ХС в розчиненому стані. При зменшенні молекулярного співвідношення ФО: ХС менше 3: 2 рекомендуються ліпотропні дієти, бога-ті ФО. Нормальні величини концентрації загальних фосфоліпідів в сироватці крові представлені в табл. 4.31.
Концентрація загальних фосфоліпідів
Діти до 1 року Діти від 1 року до 12 років Дорослі до 65 років Старше 65 років
100-275 180-295 125-275 196-366
1,0-2,75 1,8-2,95 1,25-2,75 1,96-3,66
Частина жирних кислот тригліцеридів бере участь в утворенні ФО і в складі їх молі-кул виводиться з печінки. Тому недостатня освіта ФО тягне за собою порушен-ня обміну ліпідів і, отже, жировій інфільтрації печінки.
Гіперфосфоліпідемія спостерігається в основному при тих же захворюваннях, що гіпертріг-ліцерідемня: вірусний гепатит (легкий перебіг), гіперліпопротеїнемія типу ПА і ПБ, ал-коголізм, алкогольний і біліарний цироз, інфаркт міокарда, хронічний панкреатит, нефротичний синдром, цукровий діабет.
Зниження ФО відзначається при таких захворюваннях: вірусний гепатит (важке ті-чення), розсіяний склероз, гіпертиреоз, танжерським хвороба, абеталіпопротеінемія, пер-ніціозная анемія, спадковий сфероцитоз, серповидноклітинна анемія, жирова де-генерація печінки, гострі гарячкові стану.
Визначення фосфоліпідів крові в даний час не має скільки-небудь актуаль-ного клінічного значення.
Неестеріфіцірованних (вільні) жирні кислоти (НЕЖК) в сироватці
НЕЖК в плазмі крові становлять лише невелику частину (5-10%) по відношенню до ефіросвязанного жирним кислотам, тобто до вищих жирних кислот, що входять до складу ТГ, ФЛ, стероїдів. Основна частина НЕЖК надходить в кров з жирових депо (жирової тканини), де вони утворюються в результаті гідролізу (ліполізу) ТГ. ТГ жирових депо виконан-няют в обміні ліпідів таку ж роль, як глікоген печінки в обміні вуглеводів, а НЕЖК за своєю роллю нагадує глюкозу, яка утворюється в процесі розщеплення глікогену. Як і ступаючи в кров, НЕЖК адсорбуються на альбуминах і, отщепляя від них на рівні ендо- Телія, переходять в органи і тканини, перш за все в печінку. Тут НЕЖК беруть участь в синтезі ТГ, ФЛ, ефірів ХС і піддаються бета-окислення. НЕЖК є транспорт-
ної формою жирних кислот, тому кількісна оцінка вмісту НЕЖК в крові ха-рактерізует активність процесу мобілізації жиру з жирового депо в організмі. Нор-формальні величини концентрації НЕЖК в сироватці представлені в табл. 4.32.
Дорослі Діти і дорослі, які страждають на ожиріння
Підвищення концентрації НЕЖК має місце при таких захворюваннях і перебуваючи-пах: інтенсивному фізичному навантаженні, тривалому голодуванні, феохромоцитомі, гіпертензія реозе, хвороби Гірке, алкоголізмі, стресі, неконтрольованому цукровому діабеті, синдромі Рейно, гострому інфаркті міокарда, печінкової енцефалопатії.
Зниження вмісту НЕЖК в крові відзначається при гіпотиреоз, муковісцидоз, при лікуванні глюкокортикоїдами, після ін'єкції інсуліну, прийому ацетилсаліцилової кислоти, клофибрата, пропранололу, нікотинової кислоти.
Показники пігментного обміну Освіта жовчних пігментів
Жовчними пігментами називають продукти розпаду гемоглобіну і інших хромопротеі-дов - міоглобіну, цитохромів та гемсодержащих ферментів. До жовчним пігментів відно-сятся білірубін і уробіліновие тіла - Уробіліноіди.
Подальший метаболізм білірубіну в основному відбувається в печінці. Однак Білір-бін погано розчинний в плазмі і воді, тому, щоб вступити в печінку, він специфічно зв'язується з альбуміном. У зв'язку з альбуміном білірубін доставляється в печінку. У пече-ні відбувається перехід білірубіну від альбуміну на синусоїдальну поверхню Гепатоцит-тов за участю насичує системи перенесення. Ця система має дуже велику ємність і навіть при патологічних станах не лімітує швидкість метаболізму білірубіну. Надалі метаболізм білірубіну складається з трьох процесів:
▲ поглинання білірубіну паренхіми клітинами печінки;
ж кон'югація білірубіну в гладкому ЕПР гепатоцитів;
▲ секреція білірубіну з ЕПР в жовч.
В гепатоцитах до білірубіну приєднуються полярні групи і він переходить в водо-розчинну форму. Процес, що забезпечує перехід білірубіну з водонерозчинних в водорастворимую форму, називається кон'югацією. Спочатку відбувається утворення били-рубінмоноглюкуроніда (в ЕПР гепатоцитів), а потім діглкжу-роніда білірубіну (в канальцях мембранигепатоцитів) за участю ферменту UDP-глюку-ронілтрансферази.
Білірубін секретується в жовч переважно у вигляді білірубіндіглкжуроніда. Секреція кон'югованого білірубіну в жовч йде проти вельми високого градієнта концентрації за участю механізмів активного транспорту.
У складі жовчі кон'югований (понад 97%) і некон'югований білірубін по-ступає в тонку кишку. Після того як білірубін досягає області клубової і тол-стій кишок, глюкуроніди гідролізуються специфічними бактеріальними ферментами (бета-глюкуронідазу); далі кишкова мікрофлора відновлює пігмент з послідовно-них освітою мезобілірубіна і мезобіліноген (уробіліногену). У клубової і товстої кишках частина утворився мезобіліноген (уробіліногену) всмоктується через кишкову стінку, потрапляє в v.portae і надходить в печінку, де повністю розщеплені-ється до діпірролов, тому в нормі в загальне коло кровообігу і в сечу мезобіліноген (уробіліноген) не влучає . При пошкодженні паренхіми печінки процес розщеплення ме-зобіліногена (уробіліногену) до діпірролов порушується і уробіліноген переходить в кров і звідти в сечу. У нормі ббльшая частина безбарвних мезобіліногенов, що утворюються в тол-стій кишці, окислюється в Стеркобіліноген, який в нижніх відділах товстого кишечника (в основному в прямій кишці) окислюється до стеркобилина і виділяється з калом. Тільки не-велика частина стеркобилиногена (уробилина) всмоктується в нижніх ділянках товстих кишок в систему нижньої порожнистої вени і надалі виводиться нирками з сечею. Отже, в нормі сеча людини містить сліди уробіліну, але не уробилиногена.
З'єднання білірубіну з глюкуроновою кислотою - не єдиний шлях його обез-врежіванія. У дорослих близько 15% білірубіну, що міститься в жовчі, має вигляд сульфа-та і близько 10% входить до складу інших речовин.
Загальний білірубін в сироватці
Зростання рівня білірубіну в сироватці крові до рівня вище 17,1 мкмоль / л на-ни опиняються гіпербілірубінемією. Цей стан може бути наслідком освіти білірубі-на в більшій кількості, ніж те, яке нормальна печінка може екскретуватися; по-врежденій печінки, порушують екскрецію білірубіну в нормальних кількостях, а також внаслідок закупорки жовчовивідних протоків печінки, що перешкоджає виведенню білірубіну. У всіх цих випадках білірубін накопичується в крові і після досягнення визначено-них концентрацій дифундує в тканини, фарбуючи їх у жовтий колір. Цей стан на-ни опиняються жовтяницею.
Залежно від того, який тип білірубіну присутній в сироватці крові - не-кон'югований (непрямий) або кон'югований (прямий), гіпербілірубінемія клас-сіфіціруется як постгепатитних (некон'югірованная) і регургітаціонная (кон'югуються-ванна) відповідно. У клінічній практиці найбільш широке поширення напів-чило розподіл жовтяниць на гемолітичні, паренхіматозні і обтураційні. Гемолітічес-кі і паренхіматозні жовтяниці - це некон'югірованная, а обтураційні - кон'югуються-ванна гіпербілірубінемія. У деяких випадках жовтяниця може бути змішаною з пато-генезу. Так, при тривалому порушенні відтоку жовчі (механічна жовтяниця) в результаті вторинного ураження паренхіми печінки може порушуватися екскреція прямого білірубі-на в жовчні капіляри, і він безпосередньо потрапляє в кров; крім того, знижується здатність печінкових клітин синтезувати білірубін-глюкуроніди, внаслідок нього кількість непрямого білірубіну також збільшується.
Збільшення вмісту білірубіну в крові може обумовлюватися наступними при-чинами.
1. Збільшення інтенсивності гемолізу еритроцитів.
2. Поразка паренхіми печінки з порушенням її білірубінвиделітельной функції.
3. Порушення відтоку жовчі з жовчних шляхів в кишечник.
4. Випадання ферментного ланки, що забезпечує біосинтез глюкуронідів білірубіну.
5. Порушення печінкової секреції кон'югованого (прямого) білірубіну в жовч.
Збільшення інтенсивності гемолізу спостерігається при гемолітичних анеміях. Гемо- ліз також може бути посилений при В, 2 -дефіцитних анеміях, малярії, масивних кровоіз-Ліянь в тканини, легеневих інфарктах, при синдромі розтрощення (некон'югірованная ги-пербілірубінемія). В результаті посиленого гемолізу відбувається інтенсивне освітньої-ня в ретикулоендотеліальних клітинах вільного білірубіну з гемоглобіну. У той же час печінку виявляється нездатною до утворення такої великої кількості Білір-бін-глюкуронідів, що і призводить до накопичення вільного білірубіну (непрямого) в крові і тканинах. Однак навіть при значному гемолізі некон'югірованная гіпербіліру-бінемія зазвичай незначна (менш 68,4 мкмоль / л) внаслідок великої здатності пе-чені до кон'югірованію білірубіну. Крім збільшення рівня загального білірубіну, при гемолітичній жовтяниці підвищується виділення уробіліногену з сечею та калом, так як він утворюється в кишечнику у великій кількості.
Найбільш частою формою некон'югованій гипербилирубинемии є «фізіо-логічна жовтяниця» у новонароджених. Причинами її є прискорений гемоліз еритему-РОЦИТ і незріле стан печінкової системи поглинання, кон'югації (знижена активність UDP-глюкуронілтрансферази) і виведення білірубіну. У зв'язку з тим, що бі-лірубін, що накопичується в крові, знаходиться в некон'югірованная (вільному) скла-янии, коли його концентрація в крові перевищує рівень насичення альбуміну (34,2- 42,75 мкмоль / л), він здатний долати гематоенцефалічний бар'єр. Це може при-вести до гіпербілірубінеміческая токсичної енцефалопатії. Для лікування такої жовтяниці ефективно стимулювання системи кон'югації білірубіну фенобарбіталом.
Основними причинами паренхіматозних жовтяниць є гострі і хронічні гепа-Тіти, цирози печінки, токсичні речовини (хлороформ, чотирихлористий вуглець, ацетил-мінофен), масивне поширення в печінці ракової пухлини, альвеолярний ехінокок і множинні абсцеси печінки.
До некон'югірованная типам гипербилирубинемии (паренхіматозна жовтяниця) відно-сується цілий ряд рідко зустрічаються синдромів.
Синдром КриглерарНайяра типу I (вроджена негемолітична жовтяниця) - метаболіт-чеський порушення кон'югації білірубіну. В основі синдрому лежить спадковий де-фіціт ферменту - білірубін-ИОР-глюкуронілтрансферази. При дослідженні сироватки крові виявляється високий рівень загального білірубіну (вище 42,75 мкмоль / л) за приводу не-прямого (вільного). Хвороба зазвичай закінчується летально в перші 15 міс, лише в дуже рідкісних випадках вона може проявлятися в юнацькому віці.
Синдром КриглерарНайяра типу II - рідкісне спадкове захворювання, обумовлене-ве менш серйозним дефектом в системі кон'югированія білірубіну. Характеризується більш доброякісним перебігом в порівнянні з типом I. Концентрація білірубіну в сироватці крові не перевищує 42,75 мкмоль / л, весь накопичується білірубін відносить-ся до непрямого.
Хвороба Жильбера - захворювання, що включає гетерогенну групу порушень, багато з яких є наслідком компенсованого гемолізу, є також порушення, обумовлені зниженням поглинання білірубіну гепатоцитами. У таких хворих знижений-на і активність білірубін-ИОР-глкжуронілтрансферази. Хвороба Жильбера проявляється періодичним підвищенням в крові загального білірубіну, рідко перевищує 50 мкмоль / л; ці підвищення часто бувають пов'язані з фізичним і емоційним напруженням і раз-особистими захворюваннями. При цьому відсутні зміни інших показників функції печінки, немає клінічних ознак печінкової патології. У клінічній практиці в по-останню роки легка гіпербілірубінемія, обумовлена синдромом Жильбера, виявляється досить часто - майже у 5% обстежених осіб.
Клінічним проявом порушення зв'язування білірубіну з глюкуроновою кисло-тій може бути також порушення утилізації білірубіну в печінці при серцевій недостатності-точності і портокавальном шунт. При цих станах білірубін в крові підвищується за рахунок непрямого.
До паренхіматозних типу жовтяниць (кон'юговані гіпербілірубінемія) відноситься синдром ДабинажДжонсона - хронічна ідіопатична жовтяниця. В основі цього аутосом-но-рецесивним синдрому лежить порушення печінкової секреції кон'югованого (пря-мого) білірубіну в жовч. Захворювання зустрічається у дітей і у дорослих. У сироватці крові тривалий час визначається підвищена концентрація загального і прямого білірубіну. При синдромі ДабинажДжонсона порушується секреція та інших кон'югованих речовин (естрогенів і індикаторних речовин). На цьому заснована діагностика даного синдрому із застосуванням барвника сульфобромфталеїну. Порушення секреції кон'югованого сульфобромфталеїну призводить до того, що він знову повертається в плазму крові, в якій спостерігається вторинне підвищення його концентрації.
У клінічній практиці визначення білірубіну в сироватці крові застосовують для вирішення наступних завдань.
2. Об'єктивна оцінка ступеня билирубинемии.
3. Диференціальна діагностика різних видів жовтяниць.
4. Оцінка перебігу захворювання шляхом повторних досліджень.