Кафедра медицини катастроф Уральської державної медичної академії, г.Екатеринбург
За останні десятиліття значно змінилася структура захворюваності. На перше місце по частоті випадків і по тривалості непрацездатності вийшли больові синдроми, куди найчастіше відносять вертеброгенні і біль в суглобах кінцівок. Ця патологія випередила простудні хвороби і продовжує прогресивно збільшуватися. Рідкісний людина протягом життя не відчував дискомфорту в хребті. Вважають, що 70% всього дорослого населення постійно або періодично страждають від цього болю, до 25% робочих підприємств щорічно користуються лікарняними листами тільки з приводу поперекового болю, а 5% всього населення в даний час лікуються з приводу вертеброгенних болів. При цьому в офіційній медицині лікується тільки невелика частина пацієнтів, решта звертаються до частнопрактикующим особам, знахарів, а частіше лікуються самі.
Виникає ситуація, коли медицина не може впоратися з постійним зростанням частоти виникнення остеохондрозу та артрозу. Тому слід приділяти велику увагу всім новим, принципово нових медичних технологій. До них відноситься внутритканевая електростимуляція.
Уявлення про механізми болю
Основним питанням лікування больових синдромів є питання про первинному джерелі больових імпульсів, з якої тканини вони виходять. Головними причинами больового синдрому вважаються дистрофічні зміни і грижовоговипинання міжхребцевого диска, відповідно до цього будується і лікувальна тактика. Однак, існують інші критерії оцінки тяжкості ураження і інші джерела роздратування нервових рецепторів хребетних тканин. Причини виникнення болю частіше не пов'язані з грижовими випинаннями.
Протягом останніх десятиліть фізіологами вивчені нові важливі ланки в патогенезі захворювання. Раніше вважалося, що джерелом болю є здавлення нервів, що виходять з хребта, потім напруга м'язів, багато хто вважає, що в формуванні рефлекторного больового синдрому винна окістя. В останні роки накопичилося достатньо даних, щоб стверджувати, що джерелом болю є сама кістка з її остеорецепторамі, які відносяться до симпатичної нервової системи.
Патогенез формування вогнища патології, як в хребцях, так і в суглобах можна представити таким чином. Початкові зміни при дистрофічних захворюваннях відбуваються спочатку в кістковій тканині у вигляді локального остеопорозу з руйнуванням кісткових балок, застійних явищ крові у венозній системі і підвищення внутрішньокісткового тиску. Кісткова тканина багата остеорецепторамі, їх роздратування відбувається при порушенні кровообігу, вони реагують на зменшення парціального тиску кисню в кісткових судинах. Доведено, що чим гірше кровообіг кістки, тим більше посилюється інтенсивність болю.
В подальшому зміни охоплюють окістя, виникає її набряк. Патологія в кістковій тканині прогресує поступово частіше роками. Больові прояви локалізуються в кістках, не викликаючи спочатку больових відчуттів. Важливим клінічною ознакою прогресування процесу є залучення м'язів, яке носить вторинний характер. Роздратування остеорецепторов прогресивно збільшуючись, залучає до процесу нерви, поширюючи біль на периферію. Порушує трофіки кісток на кінцівках, обумовлює біль при пальпації по ходу кісток. Біль в кінцівку іррадіює не по нервах, а в основному по кістках, фасції. Такий характер болю називається рефлекторним.
Порушення кровообігу в кістках є первинною ланкою і щодо дистрофічних явищ не тільки в міжхребцевих дисках, а й усіх суглобів кінцівок. Як відомо, харчування гіалінового хряща відбувається за рахунок дифузії з кісткової тканини тіл хребців. Навіть невеликі порушення прямого артеріального кровопостачання кістки або венозного повнокров'я призводять до різкого зменшення процесів дифузії поживних речовин в матрикс хряща. Порушення цього харчування є основою для виникнення біохімічних порушень в гиалиновом хрящі суглобів і виникнення дистрофічних явищ. Продукти розпаду гиалинового хряща мають аутоаллергических властивостями і викликають в оточуючих тканинах набряк, біль і все ті клінічні явища, які відомі при остеохондрозі і остеоартрозах.
Вважаємо, що термін «кістково-больовий синдром» є коректним для визначення патогенетичної сутності явища. Лікувальні заходи також повинні носити патогенетичну спрямованість.
Лікування больових синдромів
Відомі основні методи консервативного лікування, що впливають на кровообіг кістки: медикаментозне та фізіотерапевтичне. У відповідність з описаним патогенезом, лікування повинно бути спрямоване на поліпшення кровообігу кісткової тканини. Спроби застосувати відому судинну терапію не дали істотного ефекту. Це пояснювалося повільної перфузії лікарських речовин всередину кістки і слабкою реакцією судинної стінки кісткових судин на спазмолітичні препарати.
Існуючі методи лікування не вирішують цю проблему. Фізіотерапевтичне лікування за відомими даними також малоефективно. Шкіра є бар'єром для проходження різних видів енергії всередину організму. Так, електричний струм послаблюється шкірним покривом в 200-500 разів. Ослаблений струм, який потрапив в організм, до кістки майже не доходить. Кость покрита замикаючої платівкою, що володіє великим опором. Тому струм обходить кістка, шунтуючи по струмопровідних шляхах, рідких середовищах.
Від експерименту до амбулаторної практиці
В Уральській медичної академії експериментально встановлено, що електричний струм покращує кісткове кровообіг і є хорошим подразником для кісткових рецепторів. Для того, щоб електричний струм досягав кістки використовували металевий провідник у вигляді голки. Стерильну голку підводять до остистого відростка ураженого хребця і подають спеціальний електричний струм. Характеристики струму розроблялися з урахуванням параметрів природного біоструму, що протікає по нервах. Тому розроблений електрострум близький за характеристиками фізіологічного. Це низькочастотний сложномодулірованний імпульсний струм. Стандартні фізіотерапевтичні апарати, на жаль, не задовольняють необхідним вимогам, так як високочастотні складові імпульсів надають шкідливу дію на миелиновую оболонку нерва. Розроблений апарат дозволений до виробництва МЗСР РФ. Новий метод лікування називається внутритканевая електростимуляція. Процедура безболісна і комфортна, застосовується у дорослих і дітей. Відсутність ускладнень дозволяє використовувати метод в амбулаторній практиці. Зазвичай курс складається з 4-6 процедур.
Повне усунення больового вертеброгенного синдрому у стаціонарних хворих досягається в 85-90%, у амбулаторних хворих - в 92%. При традиційних методах усунення болю досягнуто у 36% і 39%. Вивчено віддалені результати лікування. Визначено, що тривалість ремісії більш ніж в 3 рази перевищує цей термін при традиційному комплексному лікуванні. Терміни лікування при використанні внутритканевой електростимуляції скорочуються в 2,5 рази.
В ім'я здоров'я
Лікувальний ефект електростимуляції добре помітний при м'язово-тонічному синдромі. При правильному і адекватному впливі на кістку відбувається розслаблення м'язів в середньому через 24 години без застосування інших засобів. Відновлюється рухливість хребта і усуваються дистрофічні локальні явища в м'язах.
Із застосуванням електростимуляції вдалося знизити терміни тимчасової втрати працездатності до 11,2 днів, в контрольній групі з традиційним лікуванням - 25,3 днів. Хворі виписувалися до праці без будь-яких суб'єктивних проявів і майже з повним регресом об'єктивної симптоматики (ЕНМГ, РГ, електрометрія). Рецидиви протягом 2 років після ВТЕС спостерігалися в 5% випадків, в контрольній групі - у 19-25% обстежених.
Особливо ефективна внутритканевая електростимуляція при деяких синдромах трудноподдающихся лікуванню традиційними методами, особливо з вегетативними порушеннями. Хороші результати спостерігаються при синдромі вертебральной артерії. Зняття больового синдрому і усунення роздратування симпатичного сплетення артерій з поліпшенням мозкового кровообігу (РЕГ, УЗДГ) відбувається в короткі терміни, а ефект зберігається тривалий час.
Синдром плечолопаткового периартроза, епіконділеза, що супроводжуються грубими змінами структури кісткової тканини, лікується із застосуванням електростимуляції більш ніж на 90% і вище.
Метод виявився ефективний не тільки для усунення рефлекторних болів, але і відновлення периферичних нервів. Найбільші складнощі викликає лікування хворих з грижами диска. Ці грижі є обов'язковою стадією остеохондрозу. У одних пацієнтів вони викликають рефлекторні, у інших корінцеві синдроми. За допомогою внутритканевой електростимуляції ми проводимо диференціальну діагностику цих явищ. Якщо після 2-3 процедур є хоч невелике поліпшення, ми продовжуємо консервативне лікування до повного усунення болю (10-12 процедур і більше). Якщо ефекту немає, то направляємо пацієнта для операції декомпресії. При цьому на операціях у всіх випадках підтверджено наявність дискорадикулярного конфлікту. Серед хворих з грижами диска, що лікувалися у нас консервативне лікування (ВТЕС) було ефективно у 98%, у 2% пацієнтів ефекту не було. Ці хворі направлені на оперативне лікування.
Вивчено основні механізми лікувальної дії.
1. загальнорефлекторну механізм полягає у впливі на головний і спинний мозок і вироблення опіатоподобним знеболюючих речовин. При цьому відновлюються компенсаторні та адаптаційні процеси в тканинах уражених хребців.
2. Місцева дія полягає у впливі струму на кісткову тканину. Це вплив призводить до локального відновлення кровообігу в ураженому хребці. Отже, ліквідується основна причина болю - роздратування ноцицепторов в кісткових судинах. Як наслідок, посилюються трофічний та репаративні процеси.
3. При цьому методі виникає новий механізм дії через периферичні нерви, що йдуть до хворої кінцівки або внутрішнім органам. Фізіологічний ток збуджує структури нервової клітини і відновлює порушену функцію, як нервових стовбурів, так і синаптичних зв'язків. Крім того, нами доведено, що електричний струм при внутрішньотканинному підведенні є подразником для спинальних нейронів. Роздратування нейронів струмом активізує відновлення аксонів периферичних нервів. Спільно з РНЦ «СОТ» ім. ак. Ілізарова »(м Курган) експериментально на тваринах доведено, що під дією цього електроструму відбувається прискорення проростання нерва на периферію при його пошкодженні, відновлюються всі його функції.
Широкий спектр дії
При остеоатртрозе больовий синдром має схожі механізми виникнення і розвитку. Лікування зупиняє розпад хряща. Стоншена шар хряща може виконувати свою функцію ще багато років при відновленні адекватного кровообігу прилеглих епіфізів.
При внутритканевой електростимуляції хороші результати спостерігаємо на всіх суглобах, але особливо у хворих з коксартрозом. Вважається, що при пізніх стадіях артрозу тазостегнового суглоба консервативне лікування є марним заняттям. Тільки оперативне лікування з заміною суглоба на ендопротез є ефективним. Проведені дослідження показали, що внутритканевая електро¬стімуляція дає хороші результати при лікуванні цього захворювання. Ефективність повного усунення больового синдрому у хворих з усіма стадіями становить 88-92%, при традиційних методах лікування - 30-45%.
Хороші результати отримані при лікуванні хворих з головним болем, функціональними порушеннями мозкового кровообігу і наслідками черепно-мозкової травми. Центри, що регулюють тонус судин головного мозку розташовані спереду шийних хребців. Ці відомі симпатичні вузли інтимно пов'язані з нервами хребців. При впливі на хребет внутритканевой електростимуляцією поліпшується стан як остеорецепторов, так і симпатичних вузлів і, як наслідок, нормалізується тонус судин головного мозку. Нами розроблені різні методи лікування цих патологій, отриманий високий і стійкий терапевтичний ефект.
Ми вивчили лише малу частину цієї великої проблеми, але відчули, що це напряму фізіотерапії перспективно. Ефективність лікування зростає не на відсотки, а в рази. Крім того, нами доведено безпеку методу. Відсутність ускладнень спрощує використання внутритканевой електростимуляції в амбулаторних умовах.
Таким чином, важливою основою рефлекторного больового синдрому в хребті є первинне порушення кровообігу кісткової тканини. Спеціально розроблений нами метод внутритканевой електростимуляції ефективно впливає на кістковий рецепторний апарат і є патогенетичним впливом. Ефективність усунення рефлекторних болів становить понад 90% з тривалою і стійкою ремісією. При лікуванні хворих усувається не тільки больовий синдром, але відбувається розслаблення м'язів і швидке відновлення периферичних нервів. Методи лікування є високоефективними і істотно скорочують терміни лікування, не дають ускладнень і перевірені двадцятирічної практикою. Методи електростимуляції вже впроваджені і працюють вже багато років в більшості областей країни та зарубіжжя.
лікування спортсменів
Ефективність лікування ВТЕС у спортсменів найбільша. Лікування проходить швидко з тривалою ремісією.
Лікар, працюючи на апаратах, може лікувати в годину від 2 до 6 пацієнтів. Курс, в середньому складається з 3-7 процедур. Практично за місяць 1 кваліфікований лікар встигає пролікувати стільки хворих, скільки проходить лікування у відділенні неврології. Особливо висока ефективність лікування наслідків травм і мікротравматичні хвороби самих різних локалізацій у спортсменів. Ці дослідження представлені в кандидатської дисертації А.А. Герасимова.
Вивчено поєднання впливу електростимуляції та інших відновлюють методів лікування.
Метод внутритканевой електростимуляції повинні застосовувати тільки навчені кваліфіковані лікарі. Такий лікар повинен бути при великому спортивному центрі, мати кабінет на дві кушетки і проводити лікування 2-3 рази на тиждень по 2-3 години, в залежності від необхідності. Фізкультурними диспансерами і реабілітаційні центри можуть мати по 2 лікарі зі спеціалізованим кабінетом. При необхідності кількість лікарів і кабінетів можна збільшити за рахунок спеціалізації співробітників-реабілітологів.
Практика показує, що цією методикою повинні володіти лікарі великих футбольних та інших ігрових клубів, так як тривалість відновлення деяких спортсменів стає трагічною для клубу. Методика надзвичайно ефективна при реабілітації ветеранів спорту.
Часті локалізації, які усуваються методом ВТЕС (на додаток до перерахованих вище)
1. Болі в плечі, надплечьях, верхніх кінцівках, оніміння пальців.
2. Біль в області тазу (сідничний область, лоно, крижово-клубових зчленування).
3. Біль в тазостегновому суглобі, колінному, гомілковостопному, включаючи наслідки пошкодження, розтягнення зв'язок.
4. Біль у стегні (ззаду, спереду), біль в гомілці.
5. Біль у стопі, п'яті, тенопатіі (ахиллобурсит).
