Вроджена вада розвитку - виникло внутрішньоутробно стійке морфологічна зміна органу, системи органів, частини тіла або всього організму, що виходить за межі варіацій будови і порушує його (її) функцію. Пороки розвитку, які не супроводжуються функціональними порушеннями частіше називають вродженими аномаліями (наприклад, деформації вушних раковин - НЕ спотворюють обличчя хворого і істотно не позначається на сприйнятті звуків).
До вроджених вад відносяться такі порушення розвитку:
Агенезія - повна вроджена Відсутність органу.
Аплазія - вроджена відсутність органа з наявністю його судинної ніжки.
Вроджена гіпоплазія - недорозвинення органа, яке проявляється дефіцитом відносної маси або розмірів органу, що перевищують відхилення в дві сигми від середніх показників для цього віку.
Вроджені гіпотрофії - зменшення маси тіла плода або новонародженого. У дітей старшого віку застосовують термін «нанізм» (карликовість, мікросомія, наносоми).
Вроджена гіпертрофія - збільшена відносна маса (або розміри) органу за рахунок збільшення кількості (гіперплазія) або обсягу (гіпертрофія) клітин.
Макросомія (гігантизм) - збільшена довжина тіла.
Гетеротопія - наявність клітин, тканин або цілих ділянок органа в іншому органі або в тих же зонах того ж органу, де їх бути не повинно.
ГЕТЕРОПЛАЗІЯ - порушення диференціювання окремих типів тканини.
Ектопія - зміщення органа, тобто розташування його в незвичному місці.
ПОДВОЄННЯ - збільшення в числі того чи іншого органу або його частини. Часто використовується частка «полі-» (полідактилія).
Атрезія - повна відсутність каналу або природного отвору.
СТЕНОЗ - звуження каналу або отвору.
Нерозділеного (злиття) органів або двох симетричних або асиметрично розвинених однояйцевих близнюків. Використовується частка «син-» (синдактилія).
Персістірованію - збереження ембріональних структур, в нормі зникають до певного періоду розвитку (відкрите овальне вікно або артеріальна протока у дитини старше трьох місяців). Одна з форм персистування - дизрафія - незарощення ембріональної щілини (ущелини губи, неба, хребта, уретри).
ДІСХРОНІЯ - порушення темпів (прискорення або уповільнення) розвитку.
За етіологічним ознакою доцільно розрізняти три основні групи вад:
Спадкові - пороки, що виникли в результаті мутацій (стійких змін спадкових структур) в гаметах або (рідше) зиготі. Залежно від рівня мутації пороки підрозділяють на генні і хромосомні.
Екзогенні - пороки, обумовлені дією тератогенних факторів непосредст-венно на ембріон або плід. Тератогенні ВВР можуть фенотипически нагадувати (копіювати) генетично детерміновані ВВР, в таких випадках їх називають фенокопії.
Мультифакторіальні - ВВР, що відбулися від спільного впливу генетичних і екзогенних факторів, причому, жоден з них окремо не є причиною розвитку порока.Очевідно, що такий поділ кілька умовно, оскільки генні і хромосомні мутації, що лежать в основі спадкових вад, також індуковані різними факторами .
Залежно від часу впливу факторів. індукують розвиток пороку, все вроджені вади можуть бути розділені на:
Гаметопатії - поразка на рівні статевих клітин - гамет.
Бластопатії - поразка бластоцисти, тобто зародка 15 днів після запліднення. Фетопатії - пошкодження плоду (9 тиждень - закінчення пологів).
Залежно від послідовності виникнення розрізняють:
первинні - безпосередньо зумовлені впливом тератогенного чинника (генетичного або екзогенного).
вторинні - є ускладненням первинних і завжди патогенетично з ними пов'язані, наприклад: атрезія водопроводу мозку (первинний порок), яка призвела до розвитку гідроцефалії (вторинний); або spina bifida (первинний), що супроводжується клишоногістю (вторинний). Названі гідроцефалія і клишоногість можуть бути і первинними вадами, виникнення їх при цьому буде безпосередньо пов'язано з впливом факторів або з генними мутаціями.
Виділення первинних вад з комплексу виявлених у дитини порушень розвитку має боьшое значення для медико-генетичного прогнозу, оскільки ризик визначається за основним пороку.
За поширеністю в організмі первинні ВВР доцільно поділяти на:
ізольовані (одиночні, локальні) - локалізовані в одному органі (наприклад, стеноз воротаря або персистування артеріальної протоки);
системні - вади в межах однієї системи (наприклад, хондродисплазія, артрогрипоз);
множинні - пороки, локалізовані в органах двох і більше систем.
Найбільш поширеною класифікацією ізольованих і системних ВВР є класифікація, в основу якої покладений етіологічний, а анатомо-фізіологічний принцип поділу тіла людини на системи органів. Саме за цим принципом побудована класифікація ВООЗ, рекомендована для обліку хвороб і причин смерті, прийнята XXIX Всесвітньою асамблеєю охорони здоров'я в 1975 р Множинні ВВР доцільно поділяти за етіологічним принципом. Таким чином, пропонується наступна
А. Вроджені вади розвитку органів і систем:
- Пороки ЦНС і органів чуття
2. Пороки обличчя і шиї
3. Вади серцево-судинної системи
4. Вади дихаательной системи
5. Пороки органів травлення
6. Вади кістково-м'язової системи
7. Пороки сечової системи
8. Пороки статевих органів
9. Вади ендокринних залоз
10. Пороки шкіри і її придатків
11. Пороки посліду
12. Інші вади
Б. Множинні вроджені пороки:
- хромосомні синдроми
2. Генні синдроми
3. Синдроми, обумовлені екзогенними факторами (багатофакторні)
4. Синдроми невстановленої етіології
5. Множинні вади неуточнені.
Основні принципи взаємозв'язку між впливом на плід будь-яких чинників і формуванням пороку:
-Спеціфічность тератоген. Тератогенний фактор (ТФ) викликає виникнення специфічних ВВР або вад певного типу.
- Час впливу ТФ. Існують термінаційного періоди для різних органів і систем, і тільки вплив в цей критичний період призведе до формування ВВР відповідного органу, системи або ряду систем, якщо термінаційного періоди збігаються.
- Доза тератоген. Для багатьох ТФ існує поріг концентрації, нижче якого статистична ймовірність тератогенного ефекту мізерно мала.
- Генетична конституція матері і плоду багато в чому визначає стійкість до впливу ТФ (наприклад, тільки у 11% матерів, які приймали під час вагітності дифенілгідантоїн, розвинувся гідантоіновий синдром плода).
Виділяють тератогенні фактори біологічної (інфекційної), фізичної і хімічної природи.
Серед біологічних факторів значна роль належить інфекційним агентам (особливо ТОRCH-інфекції):
- токсоплазми з - порушення росту плода і розвитку мозку;
- сифіліс - порушення росту плода, розвитку мозку і скелета;
- вірус краснухи - викликає катаракту, глухоту, затримку розумового розвитку, ВПС;
- цитомегаловірус - порушення росту плода, аномалії з боку ЦНС, іноді тільки втрата слуху;
- вірус герпесу - зазвичай не викликає вад, але при пренатальному зараженні може привести до розвитку енцефаліту новонароджених.
Хімічні речовини та медичні препарати:
- Алкоголь - порушує ріст плода, призводить до розвитку аномалій головного мозку, лицьового дісморфізма, ВПС (у 30-40% дітей від матерів, які часто вживають алкоголь під час вагітності, розвивається алкогольний синдром плода. Частота в популяції 1-2: 1000 новонароджених) .
- гідантоїну - порушення росту плода, розвиток аномалій скелета і ЦНС (гідантоіновий синдром).
- Талідомід - пороки розвитку кінцівок і ущелини піднебіння (талідомідний синдром).
- Ретиноєва кислота - ВВР головного мозку, вуха і серця.
- Тетрациклін - освіту темних пігментних плям на поверхні зубів.
- Варфарин - кровотечі, атрофії зорової системи (варфаріновий синдром).
- Інші препарати - антиконвульсанти, антикоагулянти, антитиреоїдні препарати, хіміопрепарати, йодовмісні речовини, свинець, літій, ртуть, протизаплідні
препарати.
Радіаційні впливи - ТФ, який може викликати ВПС, порушуючи поділ клітин і органогенез. Переважно уражається нервова система і череп (мікро- і гідроцефалія), очі (катаракта, колобома).
Метаболічні порушення у матері:
- при цукровому діабеті - 10-15% ризик виникнення у дітей ВВР серця, скелета, ЦНС.
Основний ТФ - гіперглікемія.
- при фенілкетонурії - майже завжди формуються ВПС і дефекти ЦНС.
Основний ТФ - надмірна концентрація метаболітів фенілаланіну.
Механічні дії на плід:
- внутрішньоматкові (неправильне анатомічна будова матки, внутрішньоматкові пухлини або фіброми) - обмежують руху і зростання плоду, що може привести до розвитку сідничного передлежання, деформацій особи, вивиху стегна, клишоногості. При маловодді може виникнути гіпоплазія легенів, деформації особи і ін. Аномалії (синдром Поттер).
- зовнішні - сприяють розвитку порушень кровопостачання плода, утворення складок амниотического мішка (амніотичні зрощення - тяжі Симонара), результатом чого може стати гіпоплазія кінцівок або поперечні ампутації (амніотичні перетяжки).
Однією з нагальних проблем педіатрії, клінічної генетики і медицини в цілому є реєстрація ВВР, моніторинг їх частоти, що дозволяють визначити генетичні і тератогенні фактори дісморфогенеза. Згідно з рекомендаціями міжнародних комітетів, все ВВР, які потенційно можуть бути виявлені, повинні бути виявлені, оскільки тільки такий підхід дозволяє виявити зв'язок зміни екології з динамікою частоти ВВР. У більшості моніторингових систем в обов'язковому порядку проводяться облік та реєстрація 19 нозологічних вад розвитку, а також синдрому Дауна та комплексу множинних вад розвитку (МВПР). Вибір цих певних нозологічних форм обумовлений, по-перше, відносною однозначністю діагностики, по-друге, тим, що всі вони діагностуються за час перебування дитини в пологовому будинку, що має сприяти оперативності прийнятих рішень при збільшенні частоти конкретних ВВР в регіоні.
При реєстрації вад може виникнути ряд діагностичних труднощів:
Фенотипическое схожість вад, що мають різні причини.
Диференціальна діагностика вад, які зачіпають близькі анатомічні області.
Диференціальна діагностика ізольованих і синдромальних ВВР.
Диференціальна діагностика первинних і вторинних ВВР.
Проблема оцінки мікроформ вад, які не повинні враховуватися в якості ВВР.
Наводимо короткий опис основних ВПР (з кодами МКБ-10, Клас XVII).
Аненцефалія (Q00-Q00.0) - повна або часткова відсутність головного мозку, кісток склепіння черепа і м'яких тканин. При цьому поверхня голови утворює безладна маса кистозно зміненої сполучної тканини з елементами нервової, покрита прозорою мембраною. Частота - 3,3: 10 000 новонароджених.
Спинномозкова грижа (spina bifida) (Q05) - випинання мозкових оболонок, корінців і речовини спинного мозку через отвір, утворене в результаті незарощення хребта (аплазія дужок і остистих відростків різного числа хребців). Найбільш часта локалізація - в попереково-крижовому відділі, рідкісна - в шийному.
Спинномозкові грижі класифікуються залежно від ступеня дефекту і вмісту грижового випинання:
- менінгоцеле - вибухне в дефект хребта тільки оболонок спинного мозку, що містять ліквор.
- міеломенінгоцеле - залучення спинного мозку, при цьому він недорозвинений, з ділянками гліозу, розширеним центральним каналом.
- повний рахізхіз - ущелина хребців з дефектом мозкових оболонок і м'яких покровів. Грижовоговипинання відсутня, спинний мозок лежить в області дефекту відкрито і має вигляд деформованої тонкої пластинки або жолоби.
Частота вади - 6,6: 10 000 новонароджених.
Не враховується spina bifida occulta - найлегша форма пороку, що виявляється обмеженим втягуванням шкіри, гематомами, рідними плямами, зростанням волосся над ураженою ділянкою хребта.
Енцефалоцеле (Q01) - черепно-мозкові грижі, які зазвичай розташовуються в місцях з'єднання кісток черепа: між лобовими кістками, тім'яної і скроневої, тім'яних і потиличної кісток і т.д. Дефект може мати різні розміри - від незмінних нормальну конфігурацію черепа до значних, коли в отвір проникає велика частина головного мозку. Розрізняють дві основні форми черепно-мозкових гриж:
- менінгоцеле (див. Вище).
Частота вади - 1,1: 10 000 новонароджених ..
Енцефалоцеле не враховується при поєднанні зі спинно-мозкової грижі.
Ембріопатії - ВВР, що виникли в результаті пошкодження ембріона (вплив шкідливого чинника в період від 16 дня після запліднення, до кінця 8 тижня.
Гідроцефалія вроджена (вроджена водянка головного мозку) (Q03) - розширення шлуночків мозку і субарахноїдальних просторів за рахунок надмірної кількості цереброспінальної рідини. При цьому збільшується окружність черепа (до 80-100 см в діаметрі), порушується пропорція голови і тіла (в нормі окружність голови на 2 см більше, ніж окружність грудей), відзначається розходження швів і збільшення розмірів джерельця.
Частота вади - 3,9: 10 000 новонароджених.
Мікротія, Аното (Q16) - аномалія розвитку вушної раковини. Найбільш важка форма (Аното) - повна відсутність вушної раковини і слухового каналу. Порок зазвичай правобічний. Частота - 0,9: 10 000.
Ущелина неба ( «вовча паща») (Q35) - щілина м'якого і / або твердого неба (сполучення між порожниною носа і ротовою порожниною), розташована по середній лінії, без щілини губи або альвеолярного відростка. Ущелина буває повною (щілину в м'якому і твердому небі), часткової (щілину тільки в м'якому або твердому небі), наскрізний або підслизової.
Частота вади - 5,9: 10 000 новонароджених.
Підслизова ущелина не реєструється.
Незарощення губи ( «заяча губа)» (Q36-Q37) - дефект тканин верхньої губи, що йде від червоної облямівки до носа. Часто супроводжується незарощення неба і дефектом альвеолярного відростка. Розрізняють односторонню (частіше лівосторонній) і двосторонню ущелини губи з ущелиною або без ущелини піднебіння. Частота - 8,3: 10 000 новонароджених.
Транспозиція великих судин (Q20.3) - відходження аорти від правого шлуночка, легеневої артерії - від лівого. При відсутності вільних шунтів (дефектів перегородок, відкритої артеріальної протоки) порок несумісний з життям. Включає різні ступені транспозиція великих судин і інверсію серцевих камер.