Визначення: Вогнищевий туберкульоз легень - клінічна «мала» форма вторинного туберкульозу, яка характеризується наявністю нечисленних вогнищ розміром до10-15 мм різного генезу і давнини, що локалізуються в обмеженій ділянці одного або обох легенів і займають не більше 1-2 сегментів (як правило, S1іліS2 , режеS6).
Виділяють два варіанти в перебігу вогнищевого туберкульозу. До вогнищевих форм відносяться:
як недавно виникли. свіжі так звані мягкоочаговая процеси розміром осередків до 10 мм;
так і давніші. старі фіброзноочаговая освіти, але з ознаками активності процесу.
Свіжий вогнищевий туберкульоз характеризується наявністю дрібних зон інфільтрації до 10 мм у вигляді слабоконтурірующіхся м'яких вогнищевих тіней зі злегка розмитими краями.
Фіброзноочаговая туберкульоз проявляється наявністю більш щільних і інтенсивних вогнищ, іноді з включенням вапна, фіброзними змінами навколо у вигляді тяжів і ділянок гіперпневматоза. При фіброзноочаговая туберкульозу в період загострення, поряд зі старими можуть також з'являтися і свіжі, м'які вогнища, тобто виявлятися вогнища різної щільності та інтенсивності, що свідчить про їх потенційної активності.
Треба відзначити, що незалежно від варіанту перебігу, морфологічні зміни при очаговом туберкульозі легенів характеризуються, як правило, переважно продуктивної запальної реакцією невеликої довжини з казеозом в центрі.
Оформлення діагнозу згідно клінічної класифікації:
Вогнищевий туберкульоз (мягкоочаговая) в S1 правої легені в фазі інфільтрації (і розпаду), БК-(мінус).
Поширеність і питома вага. До останнього часу вогнищевий туберкульоз легенів вважався найчастішим проявом легеневого туберкульозу у дорослих. І до теперішнього часу на деяких територіях колишнього СРСР він становить в структурі захворювань до 30-40% серед усіх вперше виявлених хворих. Однак там, де флюорографія як метод масової загальнодоступною діагностики застосовується регулярно вже кілька років поспіль, питома вага осередкового туберкульозу знижується до 20-25% і зростає питома вага іншої клінічної форми - інфільтративного туберкульозу, що має місце в даний час і в Республіці Білорусь.
Джерела інфекції та патогенез розвитку. Відомий патологоанатом А.І. Абрикосов, характеризуючи осередки в верхівках легенів, (які в подальшому отримали його ім'я), відзначав, що туберкульозний вогнище починається, перш за все з ендобронхіта, як наслідок екзогенної суперінфекції. Після чого з'являється невелике вогнище пневмонії в легкому з швидким переходом ексудативної запальної реакції в продуктивну.
Подібну теорію підтримували великі російські фтизіатри того часу А.Н. Рубель і Г.Р. Рубінштейн. Вони вважали, що вогнищевий туберкульоз завжди виникає в зв'язку з суперінфекцій.
Представники української школи Б.М. Хмельницький і М.Г. Іванова дотримувалися іншої думки про патогенез осередкового туберкульозу і стверджували, що вогнищевий туберкульоз розвивається, як правило, в результаті ендогенної реактивації старих вогнищ.
В даний час не тільки в країнах СНД, але за кордоном прийнято вважати, що екзогенний механізм осередкового туберкульозу, хоча і можливий, але в сучасних умовах зустрічається значно рідше.
Найчастіше вогнищевий туберкульоз виникає не в результаті суперінфекції, а внаслідок реактивації старих залишкових змін туберкульозної інфекції в організмі людини як первинного. так і вторинного періодів.
Першим і найбільш частим джерелом інфекції осередкового туберкульозу легенів є залишкові, вилікувані вогнища утворилися в період первинної туберкульозної інфекції. Як правило, вони локалізуються в верхівках легенів, іноді бувають видно на рентгенограмах у вигляді дрібних кальцинатів (осередки раннього гематогенного «відсіву» первинного періоду - осередки Симона).
В останні роки роботами вітчизняних фтизіатрів Н.А. Шмельова, З.С. Земськової, І.Р. Дорожкова показано, що в старих вогнищах можуть зберігатися патогенні, а так звані персистуючі форми мікобактерій туберкульозу, незважаючи на відсутність ознак активності туберкульозу (відбувається L-трансформація БК).
При відповідних умовах і при сприятливій ситуації відбувається їх реверсія. тобто перетворення персистирующих мікобактерій в звичайні, життєздатні, що розмножуються мікобактерії, які можуть викликати спалах туберкульозу у вигляді обмеженого осередкового процесу.
Ще одне джерело осередкового туберкульозу легенів може з'явитися хронічно поточний первинний туберкульоз легенів. Зараз таких хворих, правда, мало, але все-таки вони зустрічаються. Якщо тривалий час зберігається активний туберкульозний процес в лімфатичних вузлах середостіння, у таких хворих на тому чи іншому етапі може виникнути вогнищевий процес вторинного періоду лимфогенного генезу.
Як виняток, третім джерелом вогнищевих змін в легенях може з'явитися гематогенная диссеминация з екстрапульмональной (позалегеневих) активних туберкульозних вогнищ різної локалізації.
І, нарешті, при четвертому джерелі вогнищевий туберкульоз легень може бути результатом, зворотним розвитком інших клінічних форм легеневого туберкульозу. Такий генез в зв'язку з успіхами хіміотерапії в даний час зустрічається не так уже й рідко.
У таких осіб формуються вогнищеві зміни треба розглядати не як початок туберкульозного процесу. а як результат інволюції. зворотного розвитку, результат загоєння інфільтративного, кавернозного, дисемінованого туберкульозу легень. При цьому формується завжди фіброзно-вогнищевий туберкульоз. У подібних випадках діагноз осередкового туберкульозу ставиться на якомусь етапі процесу загоєння.
Якщо в подальшому в результаті комплексного тривалого лікування поступово втрачаються ознаки активності вогнищевих змін, то з часом, ми змінюємо діагноз і фіброзно-вогнищеві зміни трактуються як «залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу» та підлягають обліку в неактивній III групі диспансерного обліку або спостерігаються у лікарів терапевтів в групі ризику як рентгенположітельние особи.
Клініка і перебіг вогнищевого туберкульозу. Вогнищевий туберкульоз легень може протікати тривало непомітно для хворого. Такі хворі можуть бути виявлені не відразу, а через багато років після початку захворювання, коли вже не можна говорити про нього як про ранню формі. Тому в останні роки вогнищевий туберкульоз легенів стали відносити до розряду Не ранніх, а «малих» форм туберкульозу.
«Малі» форми туберкульозу - це ті прояви хвороби, які характеризуються обмеженим запальним туберкульозним процесом при відсутності розпаду.
Найчастіше вогнищевий туберкульоз легень характеризується малосимптомним клінічним перебігом, хоча нерідко спостерігається інаперцептноетеченіе, тобто з мінімальними клінічними ознаками туберкульозної інтоксикації, яким хворий на початку захворювання не надає істотного значення. Гострого початку, як правило, не буває або відзначається як виняток.
Всі клінічні прояви вогнищевого туберкульозу можна розділити на дві групи:
синдром загальної маловираженим інтоксикації;
«Грудні симптоми», тобто симптоми, обумовлені ураженням безпосередньо тканини легенів, плеври і середостіння.
Синдром загальної інтоксикації:
субфебрильна (рідше короткочасна фебрильная) температура тіла - частіше у другій половині дня;
невеликої або мовчазний кашель (покашлювання) з незначною кількістю мокротиння або без мокротиння;
іноді невиражені хрипи вологі хрипи на висоті вдиху або при покашлюванні хрипи визначаються на обмеженій ділянці однієї з верхівок легких;
бронхіальний відтінок дихання;
іноді вкорочення перкуторного звуку;
дуже рідко кровохаркання як яскравий симптом, що привертає увагу лікаря і хворого.
В цілому клініка осередкового туберкульозу легенів характеризується мізерністю і невиражену симптоматики. аж до її відсутності. Загальний вигляд хворих, як правило, не страждає.
Вогнищевий туберкульоз легень при пізньому виявленні і відсутності лікування характеризується зазвичай тривалим хронічним хвилеподібним перебігом зі зміною фаз невираженого загострення і затихання, але навіть в період спалаху характерно відсутність яскравих клінічних проявів.
Слід зазначити, що симптоми інтоксикації частіше відзначаються при мягкоочаговая варіанті осередкового туберкульозу легенів, ніж при фіброзноочаговая на увазі того що при останньому відбувається адаптація організму до існуючого тривало туберкульозному процесу.
Особливу увагу слід звернути, що найбільш інформативним методом в діагностиці осередкового туберкульозу є планові, регулярні рентгенофлюорографічних дослідження або виконуються за показаннями, з ініціативи лікаря. Без рентгенологічного дослідження не можна визначити ні локалізацію вогнищ, ні їх число, ні їх щільність і характер контурів, які можуть вказувати на давність процесу та варіант перебігу вогнищевого туберкульозу. Тому вогнищевий туберкульоз легень в основному виявляється при профілактичної флюорографії і значно рідше при діагностичному рентгенологічному дослідженні.
Крім рентгенологічного методу, високо достовірним ознакою в діагностиці осередкового туберкульозу має виявлення БК в мокроті або промивних водах бронхів (бактеріоскопічне дослідження виконується не менше 3-х разів з 2-3 кратним посівами матеріалу на живильному середовищі).
Однак в силу обмеженості туберкульозного процесу при осередкової формі і рідкісним розпадом легеневої тканини бактеріовиділення виявляється порівняно не часто. Так, без розпаду в фазі інфільтрації МБТ виявляються навіть при ретельній бактеріоскопії тільки у 1-3% хворих, а при застосуванні методу посіву не більше ніж у 10-20% хворих.
Зазвичай у хворих вогнищевим туберкульозом бактеріовиділення мізерне, не становить серйозної епідеміологічної небезпеки, але має велике діагностичне значення для підтвердження діагнозу туберкульозу.
Інші ж лабораторні дослідження при очаговом туберкульозі малоінформативні. Так, наприклад, туберкулінова чутливість за пробою Манту в стандартному розведенні з 2ТЕ ППД-Л характеризується нормергіческім або гіпоергіческім характером. Гіперергічні проби випадають порівняно рідко, що в такому разі свідчить про туберкульозну природу виявляються рентгенологічно вогнищ і про їх активності.
Гематологічні показники крові при загальному і біохімічних дослідженнях або нормальні, або має невеликі відхилення в бік підвищення деяких з них (ШОЕ, кількість лейкоцитів, зміна альбумін-глобулинового коефіцієнта, білкових фракцій, СРБ, сіалових кислоти, гаптоглобіну і серомукоида).
Особливу увагу треба звернути на діагностику активності фіброзноочаговая змін в легенях, які виявляються, як правило, на різних етапах і фазах розвитку осередкового процесу. Тому проблема діагностики вогнищевого туберкульозу легень і особливо визначення його активності є і залишається однією з важливих і важких проблем сучасної фтизіатрії.
Методика визначення активності фіброзноочаговая змін в легенях. Особи, у яких важко на перших етапах обстеження хворого визначити активність вогнищевих змін в легенях, зважають на туберкульоз органів дихання сумнівної активності і підлягають обліку за «0» групі з наглядом до 2-3-х, рідше 6 місяців.
Серед ознак активності слід виділити достовірні і непрямі.
позитивна чи негативна динаміка туберкульозних змін в легенях, доведена повторними рентгенологічними дослідженнями в процесі спостереження.
Однак на початку спостереження ці ознаки в більшості випадків відсутні і можуть бути виявлені тільки через кілька місяців.
У зв'язку з цим особливого значення для своєчасного визначення активності осередкового туберкульозу легенів в сумнівних випадках набувають непрямі ознаки.
Непрямими ознаками є:
виявлення невиражених симптомів туберкульозної інтоксикації;
локальні ознаки активності запального процесу в легенях, що визначаються физикально і рентгенологічно;
ознаки активності туберкульозу, отримані при діагностичної бронхоскопії;
поява не тільки місцевої, а й загальної реакції організму на підшкірне введення туберкуліну в дозі 50 або 100 ТО (по типу проби Коха).
При відсутності явних достовірних і непрямих ознак активності в деяких випадках питання вирішується при динамічному спостереженні за станом хворого, тобто використовується, так званий, діагностичний тест-часу. При виявленні навіть незначних ознак передбачуваної туберкульозної інтоксикації або численних вогнищевих тіней особливо в обох легенів, застосовується тест-пробної хіміотерапії трьома протитуберкульозними препаратами до 2-х місяців в денному стаціонарі або санаторії. При відсутності динаміки через 2 місяці лікування процес в легенях розглядається як неактивний.
Прогноз та наслідки. При правильному лікуванні хворого вогнищевим туберкульозом легень і переносимості препаратів прогноз для життя, здоров'я і працездатності, як правило, сприятливий. Смертей від осередкової форми туберкульозу не буває, якщо вогнищевий процес при збігу ряду несприятливих факторів і прогресуванні не переходить в інші більш поширені форми, які і визначають подальший прогноз у хворого. Подібне становище відзначається не більше ніж у 2-7% хворих.
Повне розсмоктування туберкульозних вогнищ в легенях також спостерігається рідко (у 3-5% хворих).
У більшості ж, або у 90-95%, хворих при настанні клінічного лікування, як правило, формуються в легких залишкові неактивні фіброзноочаговая зміни. Частина осередків може піддатися кальцинації. Такі осередки називаються кальцінатамі або петрифікати.