Внутрішньоартеріальне введення ліків в лікуванні гнійних ран
Внутрішньоартеріальна інфузія лікарських речовин ефективний спосіб лікувального впливу на гнійний патологічний осередок має в клініці все більшого поширення. Його переваги були багаторазово висвітлені в літературі і полягає в можливості створювати в патологічному вогнищі високу концентрацію лекарстенного речовини, у впливі останнього на патологічний осередок ще до того, як воно пройшло через органи, які виконують бар'єрну функцію (печінка, легені, лімфатичні вузли). Крім того, в магістральний посудину можна вводити лікарські речовини, що поліпшують трофіку тканин, мікроциркуляцію (новокаїн, гепарин, но-шпа, папаверин, трентал та ін.).
Інфузія лікарської речовини в магістральний артеріальна судина може здійснюватися через катетер, введений в артерію на певний термін, або повторними пункціями артерії. Цей останній спосіб все ж різко обмежує можливість внутрішньоартеріальної лікарської терапії. Більшість хірургів вважають за краще катетеризацию артерії, що створює можливість вводити в неї потрібні лікарські речовини повторно (чергової медичної сестрою) або використовувати постійне крапельне введення лікарських сумішей.
У 1952 р Bonne з співавт. запропонували катетеризировать магістральну артерію через якусь дрібну її гілка. Цей метод знайшов досить широке поширення і особливо часто його застосовують для катетеризації стегнової артерії через нижню надчревную [Арнаутов Л. Н. Светухін А. М. Кузин М. І. Костюченок Б. М. і Карлов В. А.]. В останні роки загальне визнання і широке поширення одержав спосіб черезшкірної пункції венозних і артеріальних стовбурів за методом Seldinger, який має свої плюси і мінуси. Він більше нагадує маніпуляцію, ніж операцію, що для хворого може мати позитивне психологічне значення, а для хірурга - тільки негативне: до катетеризації або пункції артерії завжди слід підходити як до серйозного оперативного втручання, що вимагає в першу чергу ретельного дотримання правил асептики (ми спостерігали в одній з клінік м Москви виникнення у хворого важкого гнійного кокситу після спроби чрескожной пункції стегнової артерії).
Техніка пункції артерії найчастіше передбачає прокол двох стінок артерії і при повільному витяганні голки виявлення просвіту артерії по пульсуючою струмені артеріальної крові і вже потім введення провідника через голку і самого катетера в артерію. Прокол стінок артерії може стати причиною виникнення гематоми. Сама пункція артерії іноді представляє значні технічні труднощі, особливо у людей з добре розвиненим підшкірним жировим шаром. Пунктиром голка може пройти не по центру судини, а близько до бічної стінки. В такому випадку можна отримати кров в голці, але не зуміти провести в просвіт судини провідник.
Пунктіровать магістральний посудину можна тільки там, де він близько прилягає до кістки і не прикритий іншими важливими анатомічними утвореннями (нервові стовбури і ін.). Інакше кажучи, черезшкірна пункція артерії можлива не на будь-якому, а тільки на певній ділянці тіла.
Введення катетера в магістральний артеріальна судина відкритим способом має свої переваги, головне з яких полягає в тому, що хірург працює під контролем зору, і це істотно знижує небезпеку виникнення гематоми в навколишніх м'яких тканинах. Однак катетеризація артерії через її бічну гілку не позбавлена деяких недоліків. Бічний посудина повинна бути певного, але не дуже маленького діаметру. Його виділення, як і виділення будь-якої артерії, супроводжується спазмом судини, іноді різко вираженим, що ускладнює введення катетера. Бічну гілку необхідно надсечь ножицями, при цьому інтиму, як правило, підкручується всередину, що також ускладнює введення катетера в просвіт судини.
При катетеризації магістральної судини через бічну гілку катетер не завжди можна провести в потрібному (дистальному або проксимальному) напрямку, що в багатьох випадках може мати суттєве значення.
У відділенні ранової інфекції ЦІТО розроблена і використовується наступна техніка відкритої катетеризації магістральних артерій: артеріальна звід, в який потрібно ввести постійно діючий катетер, оголюють оперативним шляхом. Одну стінку оголеної магістральної артерії пунктируют голкою, через яку в просвіт артерії вводять провідник, а по ньому катетер. Таким чином, ми як би поєднуємо два способи - відкритий і по Seldinger. Переваги такого способу нам здаються суттєвими і полягають вони в наступному:
1) артерію можна катетеризировать на будь-якому потрібному рівні;
2) виключається можливість утворення гематоми, так як все відбувається під контролем зору;
3) немає необхідності шукати і виділяти невеликий посудину, що може представляти технічні труднощі;
4) метод надійний і завжди здійснимо;
5) попутно може бути легко проведена катетеризація магістральної вени, що позбавляє Тет необхідності пункції підключичної вени.
Наведемо деякі технічні деталі методу. Хірургічний підхід до потрібного артеріального стовбура на заданому рівні здійснюють з невеликого розрізу. Артерію на невеликій ділянці відділяють від адвентиції підбиттям до стінки артерії зімкнутого затиску і обережного розведення його бранш уздовж артерії. Під виділену артерію підводять вигнутий затискач, на якому артерію трохи підводять. Зазвичай в цей зажим ми захоплюємо невеликий марлевий кульку, що запобігає вислизання затиску з-під артерій і може утруднити операцію.
Пункцію артерії здійснюють голкою без мандрена, але в просвіт голки ще до пункції артерії вводять провідник (волосінь). Якщо цього не зробити, то пульсуючий струмінь крові ускладнить введення волосіні в голку і може статися непотрібна крововтрата. Після введення волосіні в просвіт судини голку видаляють. На волосінь надягають катетер і проводять в просвіт артерії.
При ураженні кісток тазу або тазостегнового суглоба катетер, введений в стегнову артерію, ми зазвичай просуваємо в проксимальному напрямку так, щоб він пройшов в загальну клубову артерію, а при двосторонньому ураженні - в черевну аорту.
Якщо поруч з катетером просочується струмінь крові, артерію слід притиснути марлевим тупфером на 5-8 хв і кровотеча зупиняється.
Затискач. на якому лежить артерія, видаляють. Витягають волосінь з просвіту катетера і кінчик катетера перетискають затискачем.
Катетер зазвичай виводять на шкіру не через рану, а через окремий прокол шкіри поруч з розрізом. З боку шкіри в цей прокол вводять затиск, який захоплює кінчик катетера і виводить його назовні. Просвіт катетера повинен бути закритий «замком», обов'язковою складовою частиною якого є голка, що вводиться в просвіт катетера. Голка по діаметру повинна точно відповідати просвіту катетера і входити в нього щільно (відповідність діаметра волосіні просвіту катетера і голки діаметру катетера визначають ще при підготовці до операції). Якщо ж діаметр катетера виявився дещо більше, ніж голки, його можна зменшити обережним розтягуванням після розігрівання в гарячому фізіологічному розчині хлориду натрію або на невеликому полум'ї.
Відразу ж після введення катетера в артерію його заповнюють розчином гепарину (5000 ОД на 100-200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію). Якщо ще до заповнення гепарином в катетері утворився тромб, що закриває весь його просвіт, або пристінковий, його можна витягти обережним введенням в просвіт катетера волосіні, до якої тромб зазвичай легко фіксується і разом з нею витягується. Можна спробувати видалити тромб пиловідводним рухом поршня шприца. Ті ж технічні прийоми застосовують і для катетеризації поруч лежить вени. Рану пошарово зашивають наглухо.
Катетеризація магістральної артерії і внутрішньоартеріальна інфузійна терапія були здійснені нами у 125 хворих з тяжелопротекающего гнійних процесах в області кісток і суглобів. Внутрішньоартеріально вводять антибіотики, дозволені для внутрішньосудинного введення, в звичайних дозах, поєднуючи з внутрішньоартеріальним крапельним вливанням антисептичних розчинів - диоксидина, фурагина розчинної, слабких розчинів аміачного срібла (аммарген). Антисептичні розчини, як правило, вводять повільно, протягом 5-6 ч. Для внутрішньоартеріального крапельного введення лікарських речовин використовували довгу розсувну штангу, на якій ампулу або флакон з лікарським препаратом піднімали на висоту до 2,5 м.
У жодному разі ми не спостерігали тромбоемболічних ускладнень. Випадкове висмикування катетера уві сні відбулося у 2 хворих. У жодного з них не було кровотечі через ранку, що утворилася після видалення катетера, або підшкірної гематоми. Мабуть, кровотеча після видалення катетера зупиняється самостійно.
Більш грізним ускладненням є випадання голки з катетера. У цих випадках можливе значне кровотеча. Таке ускладнення ми також спостерігали у 2 пацієнтів, в обох випадках виникло у хворих з високою температурою і пов'язане з розігріванням і розм'якшенням поліетиленового катетера. Для попередження цього небезпечного ускладнення між «замком» катетера і шкірою хворого необхідно прокладати шар серветок. У обох хворих кровотеча було свого часу виявлено і катетери пережаті зажимами. Ліквідувати це ускладнення можна також видаленням катетера і притисненням артерії, чому навчений середній медичний персонал відділення.
Максимальний термін перебування катетера в артерії був 65 днів (середній - 2-3 тижнів). Пролежня в стінці артерії від катетера ми не спостерігали. Догляд за артеріальним катетером мало чим відрізняється від догляду за катетером, введеним в підключичну вену. Після кожної інфузії лікарської речовини в артерію через катетер в нього вводять невелику кількість (20,0-100,0 ОД) гепарину в 0,5% розчині новокаїну; цей розчин повинен заповнити катетер так, щоб в ньому не залишилося крові. Всі ці маніпуляції здійснюють медичні сестри, які легко освоюють техніку догляду за катетером і внутрішньоартеріального введення ліків.
Наш досвід показує, що внутрішньоартеріальний спосіб введення антибіотиків та інших лікарських речовин є найбільш ефективним. Однак він повинен використовуватися в поєднанні з іншими методами і не може замінити повноцінне хірургічне втручання.
В останні роки з'явилися роботи про ендолімфатичне введення антибіотиків при гнійних ускладненнях головним чином з локалізацією в нижніх кінцівках, особливо гомілки. Антибіотики вводять в лімфатичну судину в області другого межпальцевого проміжку стопи [Панченков Р. Т. Виренков І. В. Яром І. В. Лірцман В. М. Імамалієв А. С, Шаповал А. І.].