Дискоординированная родова деятельность.Діагностіка.Тактіка лікаря.
Дискоординация родової діяльності - гіпертонічна дисфункція матки. До неї відносяться:
1.гіпертонус нижнього сегмента матки (зворотний градієнт),
2.судорожние сутички (тетанія матки),
3.ціркуляторная дистоция (контракціонное кільце).
Суть: зміщення водія ритму з маточного кута в нижній відділ матки або утворення кількох водіїв ритму, які поширюють імпульси в різні боки, порушуючи синхронність скорочення і розслаблення окремих ділянок матки.
1.Порушення формування родової домінанти і => відсутність «зрілості» шийки матки на початку пологів; 2.дістоція шийки матки (її ригідність, рубцеві переродження); 3. Підвищення збудливість породіллі, що призводить до порушення формування водія ритму; 4.Нарушение іннервації матки; 5.генітальний інфантилізм.
Діагностика на основі клініки:
1.незрелая шийка матки до початку пологів;
2.Високая базальний тонус матки з можливим тетанусе матки (в стані напрузі, не розслабляється);
3.частие, інтенсивні, болючі перейми; біль в області попереку; (Гістерографія - сутички неоднакові за силою і тривалістю, хворобливості, різні інтервали.)
4.Відсутність розкриття шийки матки або динаміки її;
5.отёк шийки матки;
6.долгое стояння передлежачої частини плода у вході в малий таз;
7.несвоевременное відійшли навколоплідних вод.
Дискоординация може привести до слабкості родової діяльності. Ускладнення: порушується матково-плацентарний кровотік і розвиваються гостра гіпоксія плода і ишемически-травматичне ураження його ЦНС.
Лікування. Проводиться при моніторингу стану плода.
В 1 п. Пологів - регіонарна анестезія. При тетанусе матки + # 946; АМ (), інгаляційні галогенсодеожащіе анестетики (фторотан, енфлюран, ізофлюран), препарати нітрогліцерину (нітрогліцерин, ізокет). При неможливості епідуральної анестезії => спазмолітики (но-шпа, баралгін, бускопан), обезболевающіе (промедол) через кожні 3-4ч, седативні (седуксен). Психотерапія, фізіопроцедури (електроаналгезія). Проводять ранню амніотомія (при зрілої шийки матки). При неефективності всіх методів => кесарів розтин. Утеротонікі вводити не можна.
У 2 п.родов - продовжують епідуральну анестезію, або виконують пудендальную анестезію, за показаннями - епізіотомія.
Діфдіагноз проводять з дистонією шийки матки, яка є наслідком операції - діатермокоагуляція. (Утворюється дистрофія шийки і це перешкоджає її розкриття).
Внутрішнє акушерське дослідження. Показання, техніка, оцінка ступеня зрілості шийки матки.
Внутрішнє акушерське дослідження виконують однією рукою (двома пальцями, вказівним і середнім, чотирма - полурукой, всією рукою). Внутрішнє дослідження дозволяє визначити передлежачої частини, стан родових шляхів, спостерігати динаміку розкриття шийки матки під час пологів, механізм вставляння і просування передлежачої частини і ін. У породіль піхвове дослідження проводять при надходженні в родопомічний установа, і після злиття навколоплідних вод. Надалі піхвове дослідження проводять тільки за показаннями.
Внутрішнє дослідження починають з огляду зовнішніх статевих органів (оволосіння, розвиток, набряк вульви, варикозне розширення вен), промежини (її висота, ригідність, наявність рубців) і переддень піхви. У піхві вводять фаланги середнього і вказівного пальців і виробляють його обстеження (ширина просвіту і довжина, складчастість і розтяжність стінок піхви, наявність рубців, пухлин, перегородок та інших патологічних станів). Потім знаходять шийку матки і визначають її форму, величину, консистенцію, ступінь зрілості, вкорочення, розм'якшення, розташування по поздовжній осі тазу, прохідність зіву для пальця.
При дослідженні в пологах визначають ступінь згладженої шийки (збережена, вкорочена, згладжена), ступінь розкриття зіву у сантиметрах, стан країв зіва (м'які або щільні, товсті або тонкі). У породіль при піхвовому дослідженні з'ясовують стан плодового міхура (цілісність, порушення цілісності, ступінь напруги, кількість передніх вод). Визначають передлежачої частина (сідниці, головка, ніжки), де вони знаходяться (над входом в малий таз, у вході малим або великим сегментом, в порожнині, у виході таза). Розпізнавальними пунктами на голівці є шви, джерельця, на тазовому кінці - крижі і куприк. Пальпація внутрішньої поверхні стінок тазу дозволяє виявити деформацію його кісток, екзостоз і судити про ємності таза.
В кінці дослідження, якщо передлежачої частина стоїть високо, вимірюють діагональну кон'югату (conjugata diagonalis), відстань між мисом (promontorium) і нижнім краєм симфізу (в нормі - 13см). Для цього пальцями, введеними в піхву, намагаються досягти мису і кінцем середнього пальця стосуються його, вказівний палець вільної руки підводять під нижній край симфізу і відзначають на руці те місце, яке безпосередньо стикається з нижнім краєм лобкової дуги. Потім виводять з піхви пальці, обмивають їх. Асистент вимірює на руці зазначене відстань сантиметровою стрічкою або тазомером. За розмірами діагональної кон'югати можна судити про розміри істинної кон'югати.
Класифікація зрілості шийки матки по Г.Г. Хечінашвілі:
· Незріла шийка матки - розм'якшення помітно тільки по периферії. Шийка матки плотновата по ходу цервікального каналу, а в окремих випадках - у всіх відділах. Вагінальна частина збережена або злегка вкорочена, розташована сакрально. Зовнішній зів закритий або пропускає кінчик пальця, визначається на рівні, відповідному середині між верхнім і нижнім краєм лонного зчленування.
· Дозрівають шийка матки розм'якшена в повному обсязі, все ще помітний ділянку плотноватой тканини по ходу шийного каналу, особливо в області внутрішнього зіву. Вагінальна частина шийки матки злегка вкорочена, у первісток зовнішній зів пропускає кінчик пальця. Рідше шийного каналу проходимо для пальця до внутрішнього зіва або насилу за внутрішній зів. Між довжиною вагінальної частини шийки матки і довжиною шийного каналу існує різниця більше 1 см. Помітний різкий перехід шийного каналу на нижній сегмент в області внутрішнього зіву. Передлежачої частина пальпується через склепіння недостатньо чітко. Стінка вагінальної частини шийки матки все ще досить широка (до 1,5 см), вагінальна частина шийки розташована в стороні від провідної осі тазу. Зовнішній зів визначений на рівні нижнього краю симфізу або трохи вище.
· Чи не повністю дозріла шийка матки майже зовсім розм'якшена, лише в області внутрішнього зіву ще визначається ділянку плотноватой тканини. Канал у всіх випадках проходимо для одного пальця за внутрішній зів, у первісток - насилу. Відсутня плавний перехід шийного каналу на нижній сегмент. Передлежачої частина пальпується через склепіння досить чітко. Стінка вагінальної частини шийки матки помітно истончена (до 1 см), а сама вагінальна частина розташована ближче до провідної осі тазу. Зовнішній зів визначений на рівні нижнього краю симфізу, іноді і нижче, але не доходячи до рівня сідничних остей.
· Зріла шийка матки повністю розм'якшена, вкорочена або різко вкорочена, шийного каналу вільно пропускає один палець і більше, не зігнутий, плавно переходить на нижній сегмент матки в області внутрішнього зіву. Через склепіння досить чітко пальпується передлежачої частина плоду. Стінка вагінальної частини шийки матки значно стоншена (до 4-5 мм), вагінальна частина розташована строго по провідній осі тазу, зовнішній зів визначений на рівні сідничних остей.