ГЕРБ може проявлятися і внепіщеводнимі (атиповими) симптомами, до яких відносяться:
· Симптоми з боку дихальних шляхів. бронхіальна обструкція, хронічний кашель, особливо в нічний час, пароксизмальное нічне апное, рецидивна пневмонія, ідіопатичний фіброз легенів, клінічні прояви хронічного рецидивуючого бронхіту, розвиток бронхоектазів, аспіраційні пневмонії, абсцеси легкого, клінічні прояви бронхіальної астми, раптова смерть новонароджених);
· Симптоми, пов'язані із захворюваннями серця і середостіння (кардіалгії, напади серцебиття, аритмії, розвиток гіпертензії, задишка). Болі в грудній клітці некоронарогенного походження (angina-like chest pain) у більшості випадків пов'язані з патологією стравоходу. При цьому ретростернальная біль може віддавати в межлопаточную область, шию, нижню щелепу і ліву половину грудної клітки. При диференціальної діагностики генезу болів слід враховувати, що для езофагеальних болів характерні зв'язок з прийомом і фізичними властивостями їжі, положенням тіла і купірування їх прийомом лужних мінеральних вод та антацидів;
· Симптоми з боку ЛОР-органів (ларингіт, несправжній круп, звуження просвіту гортані, фарингіт, дисфонія, новоутворення гортані, рецидивний отит, хронічний риніт, Оталгія, виразки, гранульоми і поліпи голосових складок);
· Орофарингеальним симптоми (запалення носоглотки і під'язикової мигдалини, ерозії емалі зубів, карієс, періодонтит, відчуття клубка в горлі).
• достовірно пов'язані з ГЕРБ (рефлюкс-кашель, рефлюкс-ларингіт, рефлюкс-астма і рефлюкс-карієс);
• ймовірно пов'язані з ГЕРБ (фарингіт, синусит, ідіопатичний легеневий фіброз, рецидивний отит).
Ускладненнями ГЕРХ є стриктури стравоходу, кровотечі з виразок стравоходу. Найбільш значуще ускладнення ГЕРХ - стравохід Баретта, яке включає в себе поява тонкокишечного метаплазированного епітелію в слизовій оболонці стравоходу. Стравохід Баретта - передракові захворювання.
Швидко прогресуюча дисфагія і втрата ваги може вказати на розвиток аденокарциноми, однак ці симптоми виникають лише на пізніх стадіях захворювання, тому клінічна діагностика раку стравоходу, як правило, запізнюється. Отже, основним шляхом профілактики та ранньої діагностики раку стравоходу є діагностика та лікування стравоходу Баретта.
Стравохідні ускладнення ГЕРХ включають пептичні виразки, кровотечі з виразок, стриктури, стравохід Барретта і аденокарциному стравоходу.
Ерозивний езофагіт відзначається у 50% хворих, а стриктури стравоходу - у 10% хворих ГЕРХ. Факторами ризику розвитку езофагіту є: тривалість існування симптомів ГЕ більше 1 року, наявність грижі стравохідного отвору діафрагми, чоловіча стать, вік старше 60 років, зловживання алкоголем.
Стравохід Барретта формується у 8-20% хворих ГЕРХ. Вважається, що важливу роль в його розвитку відіграє також і дуоденогастральногорефлюкс жовчі і панкреатичних протеаз, переважно трипсину. Нерідко у хворих ГЕРХ з стравоходом Барретта відзначається дисплазія епітелію (поява тонкокишечного метаплазированного епітелію в слизовій оболонці стравоходу), що дозволяє віднести стравохід Барретта до групи передракових захворювань стравоходу. Частота розвитку аденокарциноми стравоходу у таких пацієнтів може досягати 16-23%. На розвиток аденокарциноми може вказувати швидко прогресуюча дисфагія і втрата ваги, однак ці симптоми виникають лише на пізніх стадіях захворювання, тому клінічна діагностика раку стравоходу, як правило, запізнюється. Отже, основним шляхом профілактики та ранньої діагностики раку стравоходу є діагностика та лікування стравоходу Баретта. Факторами ризику формування стравоходу Барретта є: вік 50 років і більше, чоловіча стать, приналежність до білої раси, поява симптомів ГЕ в молодому віці і тривале їх існування.
Проблеми діагностики ГЕРХ обумовлені наступними обставинами. По-перше, наявність типових симптомів не завжди збігається з ендоскопічними проявами, що зумовило виділення ендоскопічно негативної форми ГЕРХ, для підтвердження якої необхідно визначення рН стравоходу протягом доби. По-друге, існуючі атипові клінічні прояви, що ховаються під маскою кардіальної, бронхолегеневої патології, ЛОР-захворювань, також нерідко поєднуються з ендоскопічно позитивною або негативною картиною. За спостереженнями деяких дослідників, у 17% пацієнтів з ерозивні езофагітом є екстрапіщеводних прояви ГЕРХ. По-третє, ГЕРБ за допомогою ініціації вісцеро-вісцерального взаємодії може бути тригером вже існуючих захворювань: бронхіальної астми, хронічного бронхіту, ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії.
Діагностика ГЕРХ будується в першу чергу на підставі скарг пацієнта, а інструментальні методи діагностики (езофагоскопія, рентгенологічне дослідження стравоходу з барієм, 24-годинна рН-метрія стравоходу) є додатковими або підтверджують діагноз. В діагностиці атипових форм ГЕРБ і підтвердження діагнозу НЕ Б велике значення має пробне лікування інгібіторами протонної помпи (ІПП) або изомерами інгібіторів протонної помпи (іІПП).
Тест Бернштейна складається з почергового вливання спочатку 60-80 мл 0,1 N розчину HCl зі швидкістю 6-8 мл / хв в дистальний відділ стравоходу, потім такого ж обсягу фізіологічного розчину. Проба вважається позитивною, якщо 1) введення кислоти провокує появу симптомів, 2) симптоми зникають чи не рецидивують при введенні в стравохід фізіологічного розчину.
Мал. 2. Класифікація Savary-Miller.
РЕ I ступеня тяжкості. Ендоскопічно виявляється картина переважно катарального езофагіту, а поодинокі ерозії захоплюють менше 10% поверхні слизової оболонки дистального відділу стравоходу.
РЕ II ступеня тяжкості. Ерозії стають зливними і захоплюють вже до 50% поверхні слизової оболонки дистального ділянки стравоходу.
РЕ III ступеня тяжкості. Відзначаються циркулярно розташовані зливні ерозії, що займають практично всю поверхню слизової оболонки стравоходу.
РЕ IV ступеня тяжкості. РЕ характеризується утворенням пептичних виразок і стриктур стравоходу, а також розвитком тонкокишечной метаплазії слизової оболонки стравоходу (синдром Баррета).
Під час езофагоскопії можна провести забір для гістологічного дослідження слизової оболонки стравоходу з метою оцінки мікроскопічних ознак езофагіту і, перш за все наявності тонкокишечной метаплазії, дисплазії епітелію і аденокарциноми стравоходу.
Алгоритм діагностики ГЕРХ в амбулаторних умовах
Рентгенологічна діагностика при ГЕРХ обмежена лише візуалізацією грижі стравохідного отвору діафрагми і рефлюксу при дослідженні з барієвою контрастною речовиною в умовах, максимально наближених до фізіологічних. З огляду на ту обставину, що і грижа стравохідного отвору діафрагми, і гастроезофагеальні рефлюкси існують і в відсутності ГЕРБ, їх виявлення не може бути критерієм діагностики захворювання. Проте, при наявності певної картини вони можуть бути прийняті як додаткові факти в підтвердження діагнозу ГЕРХ.
24-годинна рН-метрія стравоходу використовується для виявлення патологічного рефлюксу при неерозівной рефлюксної хвороби (золотий стандарт діагностики) і при атиповим перебігом ГЕРХ, який може служити обгрунтуванням для встановлення діагнозу або призначення пробного лікування.
Омепразоловий тест може бути проведений в амбулаторних умовах. Його суть в тому, що клінічна симптоматика ГЕРХ, значно зменшується протягом перших 3 - 5 днів щоденного прийому 40 мг омепразолу. Вважається, що якщо цього не відбувається, ймовірно, симптоми пов'язані з іншим захворюванням. Значимість цього тесту відносно висока, але його не слід переоцінювати.
Узагальнено процес діагностичного пошуку при підозрі на ГЕРХ в амбулаторних умовах можна представити у вигляді схеми 1.
Лікування хворих ГЕРХ схематично передбачає певний комплекс основних заходів: зміна режиму і характеру харчування; регламентація способу життя; сучасна фармакотерапія (різні схеми); хірургічне лікування.
Дієтичні рекомендації пацієнтам, що страждають ГЕРБ, повинні зводитися до наступних основних правил:
· З метою зменшення маси тіла їжа не повинна бути занадто калорійної;
· Необхідно виключити систематичне переїдання, "перекушування" в нічний час;
· Доцільний прийом їжі малими порціями;
· Між стравами виправданий 15-20-хвилинний інтервал;
· Після їжі не можна лягати, краще за все походити протягом 20-30 хв;
· Останній прийом їжі повинен бути не менше ніж за 3-4 год до сну;
· Після прийому їжі доцільні, по можливості, 30-хвилинні прогулянки;
· Слід виключити з раціону продукти, багаті жиром (незбиране молоко, вершки, жирна риба, гусак, качка, свинина, жирні яловичина і баранина, торти, тістечка), напої, що містять кофеїн (кава, міцний чай, кока-кола), шоколад , продукти, що містять м'яту перцеву і перець (всі вони знижують тонус НСС), цитрусові, томати, цибулю, часник, смажені страви (ці продукти роблять прямий подразнюючу дію на слизову оболонку стравоходу);
· Не вживати пиво, будь-які газовані напої, шампанське (вони збільшують внутрішньошлункової тиск, стимулюють кислотоутворення в шлунку);
· Слід обмежити вживання вершкового масла, маргарину;
Наведені дієтичні рекомендації у деяких хворих надають позитивний ефект і підвищують лікувальну активність фармакотерапії.