Того ж вечора йдемо в операційну на вітректомію з відділенням заднього гіалоіда і пілінгом мембрани + ФЕК + ІОЛ (заміна кришталика була запланована тому, що на авітрічном оці помутніння швидко прогресували б). Але вирішив спробувати без вітректоміі. Без ретробульбарной анестезії (тільки маркаін під кон'юнктиву в місцях постановки портів). А порти ставив тільки в вехньої квадрантах - для робочого інструмента і для світла. Зайшов крізь склоподібне тіло, погладив задній гіалоід з боку склоподібного тіла, переконався, що немає кільця Вейсса, почав «щипати» пінцетом задній гіалоід, зробив у ньому доступ, потягнув за край і з різних сторін відділив від фовеолярной сітківки. Розширив вікно в задньому гіалоіде, відділив від сітківки у напрямку до ДЗН, потім захопив епіретінальних шар заднього гіалоіда з сітківки (його добре видно на ОСТ) і відділив навколо фовеа. Та пішов. Ах, так, канюлі з портів витягнув :)
Того ж вечора хвора бачила 0.2, до виписки (5-й день) - 0.5.
Надійшла до нас мадам відшаруванням на єдиному бачить лівому оці (на правом термінальна глаукома). Давність відшарування невелика - до тижня. Зверху нависає величезний міхур сітківки, що прикриває макулу. Полежала з пов'язкою 3 дня, поразгружалі - міхур не зменшився, макулу все одно не видно. Око артіфакічний, до відшарування бачив близько 0.8. Оскільки не було динаміки після лежання, взяв на вітректомію.
В операційній нічого особливого до моменту внутрішнього дренування СРЖ через розрив. У макуле-то діра! Видалив склоподібне тіло, розправилася сітківка, видалив ВПМ, почав заміну рідина-газ. Все розляглося, останні порції СРЖ збирав з макули, що виходять з розриву.
Після операції з боку власне очі нічого особливого не було. Пацієнтці, звичайно, було важко. Виписувалася практично без зору через тампонади газом на єдиному оці.
На 10-й день прийшла на контроль - газ на 2/3 вітреальной порожнини, все лежить, макули в деталях не видно.
Через 2 місяці все лежить, газ пішов, зір - 0.2. Не густо, але як для такого поєднання - непогано.
Говорив приблизно таке:
1. склоподібне тіло і його взаємовідношення з сітківкою
Склоподібне тіло (СТ) на сьогодні одна з найменш вивчених структур очі. Маючи в своєму складі 99% води і білковий остов з вітреіна і гіалуронової кислоти, СТ тісно межує з сітківкою, бере участь в обміні речовин з нею, перешкоджає току рідини через її розриви, в певному сенсі, притискає сітківку до хориоидее, навіть тампонирует склеральний поранення і підтримує форму очного яблука.
Шар СТ, що безпосередньо контактує з сітківкою, називають задня гиалоидная мембрана (ЗГМ). Вона не є мембраною в строгому сенсі цього слова, просто фібрили тут упаковані більш щільно, в результаті загальні закони механіки проявляють себе більше по відношенню до цієї структури.
2. Зост і варіанти її розвитку
Спочатку, з народження, СТ займає всю порожнину очного яблука між кришталиком, зонулярние зв'язками і циліарного відростками попереду і сітківкою ззаду і по периферії. Живе в любові та злагоді з сітківкою.
Згодом, відбувається втрата гіалуронової кислоти в структурі СТ, в результаті відбувається і втрата води (яка раніше утримувалася гіалуроновою кислотою) - відбувається синерезис СТ. Воно більше не займає всю вітреальную порожнину, а підтягується вперед. Задня гиалоидная мембрана (ЗГМ) відшаровується від сітківки на середній периферії, потім від макули, потім відривається від ДЗН - утворюється кільце Вейса (отвір в відшарованої ЗГМ). При подальшому синерезис, СТ зморщується і збирається біля основи СТ - pars plana.
Особливе значення має процес відділення ЗГМ від макулярної області сітківки. У розвитку цього процесу можливі такі сценарії:
- ЗГМ відшаровується без особливостей
- ЗГМ відшаровується з виникненням транзиторного кістозного макулярного набряку під час самого процесу відшарування, який згодом дозволяється самостійно
- Кістозний макулярної набряк розвивається при формуванні Зост і в подальшому може вирішуватися формуванням епіретінальних мембрани
- Кістозний макулярної набряк не розвивається, але, через мікропошкодження внутрішньої прикордонної мембрани, формується епіретінальних мембрана
- Формується розрив сітківки, іменований макулярною розривом (МР).
3. Один з варіантів розвитку Зост - макулярної розрив
Дірчаста макулопатія, макулярное отвір, ідіопатичний макулярної розрив - це все синоніми макулярного розриву. Через міцної адгезії ЗГМ до сітківки в фовеоли в ході Зост сітківка розривається через всі шари або через їх частина. Крім того, може вириватися фрагмент сітківки, формуючи т.зв. розрив з «кришечкою».
Залежно від глибини пошкоджень, з точки зору хірургічної тактики, розрізняють:
- Несквозной макулярної розрив (хірургічне лікування не показано).
- Наскрізний макулярної розрив (показано хірургічне лікування).
4. ОСТ - основна методика в діагностиці МР
З появою оптичної когерентної томографії макулярна хірургія «знайшла очі». Треба думати, приблизно тоді ж і почалося викорінення слова «ідіопатичний» по відношенню до макулярної розриву. Чим 100 раз чути, давайте трохи подивимося.
5. Хірургічне лікування макулярних розривів
Хірургія розривів сітківки має на меті припинення струму рідини через розрив. Для цього сітківка по краю розриву фіксується до підлягає хориоидее шляхом формування в цій зоні коагулятов. Кріо-, діатермо-, або лазеркоагулятов. Складніша справа в макулярної хірургії, тут нанесення коагулятов ставить під сумнів доцільність всього втручання.
Для досягнення мети виконується вітректомія і вітреальной порожнина заповнюється стерильною сумішшю саморозширювальні газів. У ранньому післяопераційному періоді пацієнт укладається обличчям вниз. Завдяки прагненню газового міхура зайняти найвище становище, макулярної розрив герметизується і починаються процеси рубцювання.
І все було б добре, якби не проблеми термінології. Іноді Зост є не в повному сенсі відшаруванням склоподібного тіла, а його розшаруванням. в результаті чого на поверхні сітківки можуть залишатися шари ЗГМ. Саме вони, тангенциально скорочуючись, приводять до натягнення сітківки навколо розриву і формування локальної її відшарування. Тому в ході хірургії особлива увага приділяється видаленню епіретінальних мембран (у разі їх наявності), залишків ЗГМ і внутрішньої прикордонної мембрани сітківки (ВПМ). Останню видаляють для того, щоб зробити сітківку більш піддатливою і підстьобнути запальну реакцію, необхідну для рубцювання розриву.
Т.ч. незалежно від переважної причини в розвитку МР - тракция СТ або тангенціальна тракция епіретінальних мембрани або ЗГМ, хірургічне лікування включає в себе:
- вітректомію з видаленням ЗГМ
- пілінг епіретінальних мембран
- пілінг залишків ЗГМ
- пілінг ВПМ
- заміну рідина-газ.
Ефективність лікування можна оцінювати за двома параметрами:
- частота прилягання - залежить від діаметра розриву
- функціональна ефективність - залежить від давності розриву.
В середньому. можна вважати, що в разі прилягання, центральний зір поліпшується на 2 рядки, в порівнянні з вихідним рівнем. Це ефективність, на яку можна орієнтувати пацієнтів.
6. Вітреомакулярний тракційний синдром.
Цей стан виникає у всіх випадках формування Зост, якщо події розвиваються не за сценарієм №1. На сьогодні не цілком однозначна хірургічна тактика щодо таких пацієнтів.
Оперувати чи ні - ось в чому питання.
Ризик пошкодження сітківки в ході відділення ЗГМ, тракційні впливу в ході «обстріганія» фіксованого до макуле СТ, складності і пов'язаний з цим ризик при інструментальному відділенні ЗГМ від макули - все це ставить під сумнів доцільність «превентивної» хірургії. Тому, при відсутності розриву сітківки, показань до хірургії зазвичай немає.
За даними американських дослідників, місцеве (в т / ч інтравітреальне) застосування протеолітичних ферментів неефективно.
Окремо варто наголосити на тому, що якщо розриву ще немає, але нам відомий можливий сценарій розвитку подій - що трапився макулярної розрив на парному оці (а ця патологія часто двостороння) - це може бути показанням до проведення «превентивної» хірургії.