Витягування шийного відділу хребта. принципи
Нехірургічне лікування переломів хребців зазвичай має на увазі іммобілізацію, яка добре переноситься пацієнтами, сприяє своєчасній активізації і зрощенню перелому в призначені терміни. Успішність даного способу лікування залежить, по-перше, від правильного підбору пацієнтів і, по-друге, від розуміння лікарем принципів нехірургічного лікування травми хребта.
Більшість свіжих ушкоджень хребта лікують нехірургічним способом. Стосовно до лікування травми хребта термін «нехірургічне лікування» не є синонімом консервативного лікування. Як правило, переломи шийних хребців не вимагають оперативного втручання. Нехірургічне лікування зазвичай більше підходить для стабільних ушкоджень без неврологічного дефіциту. У більшості випадків кісткові ушкодження мають потенціал до консолідації при ортопедичної іммобілізації.
Результат при пошкодженнях зв'язкового апарату важко прогнозувати, і подібний вид травми, швидше за все, спричинить за собою хірургічне втручання.
Витягування часто призначають при травмах шийного відділу для зменшення деформації, непрямий декомпресії пошкоджених нервових елементів і забезпечення стабільності в зазначеному відділі хребта. Витягування є пріоритетним напрямком в лікуванні травм даної локалізації, що пов'язано з простотою його накладення та низьким рівнем ускладнень за умови правильного виконання маніпуляції.
Щоб не допустити перерастяжения. тракції необхідно починати з вантажу 4,5-7 кг, з поступовим збільшенням величини вантажу після рентгенологічного контролю. Витягування можна здійснювати з використанням краніальної петлі, скоби або halo-кільця. Опорою для краніальної петлі служать підборіддя і область потиличного виступу, тому без ризику може бути використаний тільки невеликий вантаж (до 9 кг).
Недоліками витягнення за допомогою краніальної петлі є її слабка фіксація до кісток черепа і можливість корекції тільки аксиальной компресії за рахунок поздовжньої дистракции. До того ж, навіть допустимі по величині вантажі при тривалому застосуванні можуть стати причиною утворення пролежнів на підборідді і в потиличній області внаслідок стискання.
Тракційна скоба кріпиться до кісток черепа спеціальними штирями, гострий кінець яких переходить в розтруб. Така конструкція дозволяє провести стрижневі фіксатори через зовнішній кортекс і перешкоджає перфорації внутрішньої кісткової пластинки, так як тиск, який чиниться на зовнішню пластинку при введенні штиря, розподіляється по всій ширині контактує поверхні.
Скобу фіксують нижче межі склепіння черепа або рівня його найбільшого поперечного діаметра, кілька кпереди і вище вушної раковини. Помилкове введення фіксаторів через скроневу м'яз може в подальшому проявитися болями при жуванні, а тонкість кістки в області скроневої ямки створює загрозу перфорації внутрішньої кортикальної пластинки. Тому штирі не слід розташовувати в скроневій області.
Штирі в скобі орієнтовані під кутом 180 ° по відношенню один до одного; момент затягування при їх укрученні становить 6-8 фунтів на дюйм. Для утримання застосовуваного вантажу зазвичай потрібно додатково затягнути штирі протягом першої доби. У разі повторної втрати фіксуючих властивостей штирі можна ще раз затягнути, а при нестабільності - переставити в інше місце.
При витягненні за скобу. як і у випадках з краніальної петлею, сила тракції прикладена в поздовжньому напрямку, що дозволяє контролювати руху тільки в одній площині. Протівотяга тільки в одній площині пояснює більш часту нестабільність скоби в порівнянні з halo-кільцем. Скоба ідеально підходить для тимчасового поздовжнього витягнення, а також для хворих, прикутих до ліжка.
До того ж, halo-кільце здатне протистояти рухам у багатьох площинах, а подальша іммобілізація гіпсовим корсетом або пластиковим жилетом, спрямована на підтримку стабільності хребта, дозволяє відразу активізувати пацієнта у вертикальному положенні. Апарат накладають під місцевою або загальною анестезією. Як і у випадках з скобою, кільце фіксують нижче склепіння черепа, минаючи скроневу область, при цьому для затягування фіксаторів використовують динамометричні викрутку з обертовим моментом приблизно 2,5-3,5 кг на дюйм.
З точки зору косметичного ефекту ідеальним місцем для введення штирів могла б з'явитися лінія росту волосся. Монтаж Halo-кільця до гіпсового корсету або щільно прилягає пластиковому жилету здійснюється за допомогою вертикальних металевих штанг. Довжина корсета або жилета повинна доходити до клубових гребенів, що попереджає можливе вертикальне зміщення конструкції. Навіть при точному Облягання halo-жилет не гарантує повного обмеження рухливості хребта, особливо з моменту переведення пацієнта у вертикальне положення.
Після накладення скоби або halo-кільця приступають до тракції з навантаженням в 4,5-7 кг і відразу проводять рентгенологічний контроль в бічній проекції, після якого силу тяги поступово збільшують на 2-4,5 кг за одну процедуру. Через 10-15 хвилин після кожного збільшення тяги виконують бічний знімок. Витягування вимагає повного розслаблення пацієнта, тому часто виникає необхідність в знеболюванні або введенні міорелаксантів. Коли навантаження досягає великої величини (18-23 кг), то перед подальшим збільшенням слід почекати 30-60 хвилин.
Головний кінець ліжка повинен бути піднятий, що позитивно позначається на стійкості системи «апарат-хворий» до тракції. Інформативність візуалізації шийно-грудного відділу підвищується при притиснутому плечовому поясі.
Дискусійним залишається питання про максимальний вантаж. який може бути безпечно застосований для закритої тракционной репозиції шийних хребців. Crutchfield рекомендував при визначенні максимально допустимого вантажу виходити з розрахунку 4,5 кг на область голови і по 2,5 кг на кожен руховий сегмент до рівня ушкодження, включаючи останній.
З огляду на це, вага вантажу для С5-С6 сегмента повинен становити не більше 16 кг. Вважається, що ефективна репозиция може бути досягнута малими вантажами за рахунок повільного поступового збільшення сили тракції. Деякі лікарі, які віддають перевагу форсоване збільшення тракционной навантаження, застосовують вага до 70 кг без будь-яких негативних наслідків. Як правило, максимально допустимий вантаж залежить від обраного способу скелетної фіксації, і в разі використання краніальної скоби обмежується 45 кг.
Зазвичай пошкодження шийного відділу можна усунути за рахунок поздовжньої тракції, але в деяких випадках більш доцільно злегка змінити вектор тяги, наприклад, в напрямку невеликого згинання або розгинання. Через небезпечних ускладнень ставлення до ручної репозиції залишається суперечливим. Evans пропонував проводити маніпуляцію під загальним знеболенням. Lee et al. порівняли тракционное витягування з ручним вправлением під загальним наркозом і прийшли до висновку про перевагу першого. На думку Cotler et al. обережне ручне вправлення в комбінації з витяжкою може бути виправдане у пацієнтів зі збереженим свідомістю.
Насправді, незалежно від рівня свідомості потерпілого. мануальное втручання, як спосіб досягнення репозиції шийних хребців, знаходить мало прихильників. Якщо для ручного вправляння є підстави, то краще провести його як відкрите хірургічне втручання. В іншому випадку, закритої репозиції слід віддати перевагу витягування.