Випадки енцефаліту, які вимагають участі нейрохірурга, зазвичай пов'язані зі змінами на томограмах, характерними для об'ємних утворень. У багатьох випадках допомагає проведення біопсії. Іноді, при ГЦФ, може знадобитися шунтування. В даному розділі обговорюються:
• геморагічний вірусний енцефаліт з переважним ураженням скроневих часток
• для остаточного діагнозу потрібне проведення біопсії
• оптимальне лікування: раннє призначення в / в ацикловіру
Герпетичний енцефаліт (ГЕ) викликається вірусом простого герпесу (ВПГ). Він викликає гострий, геморагічний, некротичний енцефаліт з набряком. Є схильність до скроневих, лобно-орбітальним часток і лімбічної системи.
Частота ГЕ: 1 випадок на 750.000-1 млн осіб / рік. Рівномірний розподіл між% і , Усіма расами і віками (> 33% випадків припадає на дітей у віці від 6 місяців до 18 років) і х року.
При первинному огляді часто спостерігається сплутаність і порушення орієнтації, розвиток коматозного стану х декількох д. Ознаки у дорослих см. Табл. 9-16, у дітей - в табл. 9-17. Інші симптоми включають Г / Б.
Табл. 9-16. Клінічні прояви у дорослих
діагностика
Діагноз часто ставиться на підставі анамнезу, даних ЦСР і МРТ. Лікування слід розпочати якомога швидше, не чекаючи результатів біопсії, до розвитку коматозного стану.
ЦСР: лейкоцитоз (в основному моноцити), еритроцити 500-1000 / мм3, (NB: в 3% випадків немає плеоцитоза), к-ть білка істотно зростає в міру прогресування захворювання. Антитіла до ВПГ можна виявити в ЦСР тільки через ≈14 д; тому вони не можуть бути корисними для ранньої діагностики.
ЕЕГ: періодичні латералізованние епілептиформні розряди (трифазні високоамплітудні розряди кожні кілька секунд) зазвичай з скроневої частки. ЕЕГ може істотно змінюватися протягом декількох днів (що нехарактерно для інших захворювань, що нагадують ГЕ).
КТ: набряк переважно локалізується в скроневих частках (при наявності вогнищ крововиливів прогноз гірше). В одному огляді первісна КТ в 38% випадків була нормальною. Крововиливи спостерігалися тільки в 12% випадків спочатку змінених КТ.
МРТ: більш чутлива, ніж КТ62, набряк має високий сигнал в режимі Т2, в основному в скроневій частці, з деяким поширенням через вільвіеву щілину ( «транссільвіевий ознака»), особливо підозрілий на ГЕ, якщо має двосторонній характер. Слід диференціювати від інфаркту СМА (який також може поширюватися на сильвиеву щілину), який має характерне поширення, відповідне артеріального кровопостачання. КУ не спостерігається раніше 2-ий тижні.
Сканування з технецием: локалізація процесу в скроневих частках.
Біопсія мозку: може бути помилково негативною
A. показання: використовується в сумнівних випадках. Може не знадобитися в тих випадках, коли у хворого є лихоманка, енцефалопатія, відповідні зміни ЦСР, вогнищева неврологічна симптоматика (фокальні напади, геміпарез, парези ЧМН) і підтвердження хоча б одним з таких методів: вогнищеві зміни ЕЕГ, КТ, МРТ, сканування з технецием
B. біопсію слід провести протягом ≤48 годин після початку застосування ацикловіру (інакше вона може бути помилково негативною)
C. кращим місцем є передньо-нижній відділ скроневої частки
1. сторону для біопсії вибирають на підставі найбільш виражених змін: клінічне залучення (напр. Фокальні напади), ЕЕГ і / або дані нейровізуалізації
2. шматочок тканини 10х10х5 мм з глибини передньої частини нижньої скроневої звивини БЕЗ БУДЬ-БИ ЗАСТОСУВАННЯ коагуляції з боку забирається зразка тканини (мозкову поверхню розсікають лезом # 11, потім коагулюють піальной поверхню, але не на боці забирається зразка)
3. другий зразок тканини беруть глибше поверхневого зразка з допомогою фенестрірованного гіпофізарних біопсійної кусачок
D. виділення вірусу є найбільш специфічним (100%) і чутливим (96-97%) тестом при ГЕ. Інші ознаки (не настільки достовірні): периваскулярні манжетки, лимфоцитарная інфільтрація, геморагічні некрози, нейронофагія, внутрішньоядерні включення (маються на 50% випадків)
E. якщо є можливість проведення електронної мікроскопії або іммуногістофлуоресценціі, то в 70% випадків діагноз може бути поставлений х ≈3 ч після біопсії
F. звернення зі зразком для біопсії:
1. тканину для гістологічного дослідження не слід поміщати в рідину
2. тканину для електронної мікроскопії помістіть в глутаралдегід
3. тканину для остаточної біопсії помістіть в формалін
4. тканину для посіву помістіть в стерильний контейнер і направте прямо в вірусологічну лабораторію. Якщо лабораторія закрита, тканину можна:
a. зберігати в звичайному холодильнику аж до 24 год
b. помістити в морозильник -70ºС на необмежений час (вірус залишається життєздатним аж до 5 років)
c. НЕ СЛІД поміщати в звичайний морозильник (може знищити вірус)
посівам потрібно щонайменше тижнів для того, щоб стати позитивними
посіви перевіряють протягом 3 тижнів до того, як визнати їх негативними
G. результати біопсії: в 432 випадках біопсії, відповідно до вищенаведених критеріїв, в 45% був виявлений ГЕ, в 22% випадків виявлено інші захворювання (напр. Судинне ураження, інші вірусні інфекції, надниркова лейкодистрофия, бактеріальна інфекція і т.д. ) і в 33% діагноз не був встановлений
Загальні підтримуючі заходи: контроль підвищеного в результаті набряку ВЧД включає: високе становище ліжка, манітол, гіпервентиляція (ефективність дексаметазону не доведена). Для профілактики нападів використовується фенітоїн.
L Дорослі: 30 мг / кг / д, розділені на дози на кожні 8 год в min обсязі 100 мл в / в розчину протягом 1 год (попередження: таке навантаження рідиною може бути небезпечною, особливо в зв'язку з наявністю набряку мозку) на 14-21 д (в деяких випадках рецидиви були описані вже через 10 д від початку лікування).
L Діти> 6 міс: 500 мг / м2 в / в кожні 8 год протягом 10 д.
L Новонароджені: 10 мг / кг в / в кожні 8 год протягом 10 д.
NB: в даний час препаратом вибору є ацикловір.
L Дорослі: 15 мг / кг / д (концентрація не більше 0,7 мг / мл) у в / в розчині за вибором протягом 12 год / д протягом 10 д.>
Фактори, що впливають на летальність протягом 6 міс при лікуванні ацикловіром:
• вік (6% у віці <30 лет, 36% в возрасте>30 років)
• показник ШКГ в момент початку лікування (25% при ШКГ≤10; 0% при ШКГ> 10)
• тривалість захворювання до початку лікування (0% при початку лікування х4 д; 35% - після 4 д)