Під ожирінням розуміється порушення обміну речовин, що характеризується надмірним відкладенням жирової тканини в організмі, отже, підвищенням маси тіла. За даними ВООЗ, близько 30% населення економічно розвинених країн мають масу тіла, істотно перевищує норму. Особливо часто ожиріння значних ступенів зустрічається у жінок старше 50 років. В даний час спостерігається зростання як частоти, так і ступеня ожиріння у дітей і підлітків. Часто воно супроводжується атеросклерозом судин серця і мозку, злоякісними пухлинами і діабетом, що істотно підвищує ризик смерті. Так, перевищення маси тіла в порівнянні з нормою на 10% супроводжується збільшенням смертності на 30%.
Класифікація ожиріння. Виділяють наступні форми ожиріння.
Первинне ожиріння - аліментарно-конституційне ожиріння, при якому через надлишок надходить з їжею енергії (в порівнянні з енерговитратами) відбувається накопичення жиру. Ця форма ожиріння виявляється у 70-80% хворих.
Вторинне (симптоматичне) ожиріння - результат ендокринного захворювання або ураження ЦНС:
- церебральний;
- ендокринне (гіпофізарне, гіпотиреоїдний, гіпооваріальное, клімактеричний, надниркової).
ценка ступеня вираженості ожиріння. При захворюваннях обміну речовин найбільш загальним симптомом є зміна маси тіла, ніж визначається необхідність її оціню! і для характеристики поточного стану, і для динамічного контролю.
Належна маса тіла. Для кожної людини існує певна величина маси тіла (належна маса тіла), яка сприяє досягненню найбільшої тривалості життя. Визначити вираженість ожиріння допомагає індекс маси тіла (ІМТ), який знаходять за формулою:
ІМТ = Маса тіла / Довжина тела2,
де маса тіла в кілограмах, а довжина тіла в метрах.
При високих значеннях ІМТ (> 30,0 кг / м2) істотно зростає смертність від захворювань серцево-судинної системи, інсульту, раку (товстої кишки, грудної залози, матки) та інших так званих «хвороб цивілізації».
Однак профілактика подальшого збільшення маси тіла необхідна вже при ІМТ = 26,0 кг / м2. При низьких значеннях ІМТ (<20,0 кг/м2) повышается смертность от заболеваний легочной системы: бронхита, туберкулеза, рака органов дыхания (табл. 8.2).
Таблиця 8.2. Оцінка ступеня ожиріння за величиною ІМТ
Склад маси тіла. Обчислення різних антропометричних індексів, в тому числі і ІМТ, є тільки попередньою, орієнтовною оцінкою ступеня ожиріння. Вони не дозволяють визначити, за рахунок м'язової або жирової тканини висока величина цих індексів, а це принципово важливо для характеристики стану здоров'я.
Тому обов'язковим компонентом оцінки ступеня ожиріння є вимірювання вмісту жиру в масі тіла пацієнта - фракціонування маси тіла. Найбільш доступно для цього визначення товщини шкірно-жирових складок за допомогою каліброваного циркуля - калипера. Вимірювати товщину шкірно-жирової складки рекомендується (обов'язкові ділянки): над трицепсом і під лопаткою, а також на животі, між XII ребром і гребенем клубової кістки, на стегні, а при необхідності - і в інших місцях. При ожирінні товщина підшкірної жирової клітковини (під лопаткою і на животі в області пупка) у чоловіків перевищує 15 мм, у жінок - 25 мм.
Локальне жироотложение. Останнім часом показана велика значимість для здоров'я не тільки процентного вмісту жирової тканини, але і характеру її розподілу на тілі. Виділяють 2 форми локального жироотложения;
- андроидное ожиріння (центральне) - більш типово для чоловіків; для нього характерна локалізація основної маси жиру на животі;
- гіноідное ожиріння (периферичний), типове для жінок, - велика частина жирової тканини локалізується на сідницях і стегнах. При цьому зберігаються струнка талія і невеликий живіт.
Клінічна картина. Ожиріння розвивається поступово. При початкових стадіях будь-якої симптоматики не відзначається, потім з'являються швидка стомлюваність, слабкість, апатія, підвищена пітливість, грибкові захворювання стоп та ін. Приєднання захворювань, асоційованих з ожирінням, супроводжується скаргами і симптоматикою, характерною для відповідної патології.
Багато перераховані вище розлади при адекватної реабілітаційної програми можуть повністю зникнути або значно компенсуватися.
лікування ожиріння
Лікування ожиріння завжди комплексне (табл. 8.3), його метою є зменшення маси тіла шляхом створення в організмі пацієнта негативного енергетичного балансу за допомогою посилення м'язової активності і редукції енергетичної цінності пиши. На часі також лікування супутньої патології, так як саме вона нерідко обмежує можливості основних методів лікування - дієти і фізичних вправ. Тривалість терапії вимагає створення високої мотивації у пацієнта, перебудови стилю життя, тому психотерапія - найважливіший і однозначно необхідний компонент в роботі лікаря і інструктора ЛФК при лікуванні ожиріння.
Таблиця 8.3. Методи лікування ожиріння
фармакотерапія
Лікарська терапія ожиріння відіграє другорядну роль через значних побічних дій, що особливо характерно для аноректіческіе препаратів. При деякому підвищенні вмісту цукру в крові і липидемии іноді використовують бігуаніди.
Корекція харчування відповідно до своїх уподобань хворого дуже важлива, так як пацієнт може і повинен дотримуватися такої дієти багато років. В іншому випадку після припинення обмежень в харчуванні більшість пацієнтів набирають додатково до 10-12% маси тіла в порівнянні з вихідною.
ЛФК при ожирінні
Форми ЛФК. У терапії хворих на ожиріння використовується практично весь арсенал форм ЛФК: ранкова гімнастика, процедури ЛГ, вправи на тренажерах, ходьба, теренкур, самостійні заняття пацієнта
Засоби ЛФК - фізичні вправи, загартовування. Ядром лікувального впливу на організм пацієнта з ожирінням є аеробні вправи, розвиваючі витривалість: дозована ходьба, біг, плавання, аеробні танці і гімнастика, робота на велоергометрі, біг на тредмиле і ТЛГ Фізичні тренування аеробної спрямованості часто об'єднують під загальною назвою - аеробіка.
Саме ця група вправ, розширюючи адаптаційні можливості кардіореспіраторної системи і ЦНС, істотно активізує обмін речовин і тим самим збільшує споживання енергії, забезпечуючи зниження маси тіла. Крім того, вони забезпечують: нормалізацію жирового і вуглеводного обміну; зниження рівня загального холестерину, тригліцеридів і сечової кислоти в плазмі крові; збільшення концентрації ліпопротеїдів високої щільності в плазмі .; поліпшення толерантності до глюкози; підвищення чутливості клітин, в тому числі м'язових, до інсуліну (найважливіша і самостійна складова аеробних вправ); розширення діапазону інтенсивності навантажень, при яких жир використовується як джерело енергії; зниження концентрації катехоламінів; збільшення концентрації мітохондрій в м'язовій тканині; збільшення мережі капілярів в області працюючих м'язів, включаючи і міокард; поліпшення скорочувальної здатності серця, економізація його роботи; підвищення толерантності до різних видів стресу - холодового, тепловому, психічному та ін .; підвищення фізичної і психічної працездатності.
На початкових етапах терапії, при значній соматичної обтяженості, з пацієнтом проводять в основному процедури ЛГ. При розширенні рухових можливостей включають більш інтенсивні фізичні навантаження в формі оздоровчих тренувань аеробного спрямованості на велоергометрс, біговій доріжці, а при відсутності спондилоартрозу - і на гребному тренажері. Хворі із задовільним станом здоров'я можуть приступити до таких тренувань відразу.
Основні вимоги до фізичних навантажень в аеробіці: тривалість тренування не менше 20 хв (краще - 30 хв) при оптимальному дитя кожного хворого діапазоні пульсу, 3 рази на тиждень (краще - 4 рази). Обов'язкові розминка і заключна частина, як мінімум по 5 хв (для осіб з надмірною масою тіла через схильності до травм ОДА - по 7-10 хв).
Таким чином, мінімальна тривалість фізичних тренувань для хворих на ожиріння становить 30-40 хв 3-4 рази на тиждень. Зазвичай використовується безперервний метод тренування. Контроль за переносимістю навантажень при навантаженість серцево-судинною патологією бажано проводити за допомогою кардіомонітор, в менш складних випадках - за оптимальною ЧСС і вербагьному тесту.
В поліклінічних умовах велика увага приділяється активізації «життєвого стилю» пацієнта, в який зазвичай включають піші прогулянки, підйом пішки по сходах на 2-3 поверхи і більше (замість ліфта) і т.п. До даної групи вправ відносять і теренкур, який сприяє розширенню адаптаційних можливостей кардіореспіраторної системи до фізичних навантажень. Інтенсифікації навантаження досягають збільшенням прохідного відстані, прискоренням темпу ходьби, зменшенням числа і тривалості зупинок і, якщо можливо, ускладненням рельєфу маршрутів.
При супутніх захворюваннях ОДА, периферичної нервової системи для вирішення специфічних для конкретного хворого проблем в програму реабілітації включають заняття ЛГ, вправи у водному середовищі тощо (наприклад, при артрозі, часто супроводжує обмінні захворювання, проводиться «суглобова гімнастика»).
Вправи з ритмічним диханням, що активують діафрагмальне дихання, доповнюють терапію аеробними вправами.
Пацієнтам з ожирінням необхідно постійно і активно роз'яснювати, що в лікуванні їх станів з використанням фізичних тренувань обов'язково дотримання тієї чи іншої дієти. Саме поєднання підвищеної фізичної активності з дієтою забезпечує найбільший терапевтичний успіх.
Масаж при ожирінні
Завдання масажу: посилення обміну речовин; поліпшення крово- і лімфообігу в тканинах і органах; стану ОДА; зміцнення мускулатури черевного преса і спини; регуляція діяльності внутрішніх органів (зменшення вираженості порушень, супутніх ожирінню (метеоризм, запор, холецистит тощо); зменшення жирових відкладень в окремих областях тіла; підвищення фізичної і психічної працездатності; стабілізація психоемоційного тонусу.
Методика масажу при ожирінні залежить від особливостей статури пацієнта, а також від характеру супутньої патології.
Прийоми проводять з акцентом на розминку, особливо тих м'язів, які вже при перших сеансах добре мобілізуються (найширший м'яз спини, верхня частина трапецієподібної м'язи, сідничний м'яз). Це залежить від того, що основне завдання масажу при ожирінні не так «розім'яти» жир, скільки активізувати обмін речовин, що можливо тільки при розминці м'язів.
Оскільки у хворих даної групи часто відзначаються пастозність і набряклість, масаж кінцівок проводять по відсмоктує методикою.
В кінці процедури масажу виконують прийоми струшування кінцівок і живота. Оскільки пацієнти з ожирінням схильні до травм ОДА, обов'язково виконують пасивні рухи в суглобах рук і ніг.
Інтенсивність масажу збільшується поступово, особливо у літніх хворих. При наявності звичайних для цих пацієнтів ІХС, АГ, порушень мозкового кровотоку, остеохондрозу, розладів в роботі шлунково-кишкового тракту при перших процедурах акцент роблять на коригувальних методиках масажу, оскільки перераховані стану обмежують активацію способу життя пацієнта.
Тривалість процедури поступово збільшується з 20 до 60 хв і більше. Після процедури необхідний відпочинок протягом 15-30 хв. Бажано і перед масажем також відпочивати 10-15 хв, особливо пацієнтам із захворюваннями серцево-судинної системи. Оптимальний час для проведення масажу - вранці, через 1,5-2 год після легкого сніданку, а для ослаблених пацієнтів - за 1-2 год до обіду. Загальний масаж в залежності від стану пацієнта проводять не більше 1-2 разів на тиждень, обов'язково враховуючи реакцію хворого. При включенні в курс приватного масажу, спрямованого на рішення більш вузьких завдань (наприклад, при гипертензионном синдромі - воротниковая область і голова), процедури можуть проводитися через день. Курс лікування - від 10 до 25 процедур.
Дотримання дієти і підвищеної рухової активності протягом багатьох років - найбільш раціональний шлях зниження маси тіла і підтримки її на оптимальному рівні. Тільки в цьому випадку масаж може надати істотну допомогу в збереженні і підвищенні ФР пацієнта.
Ожиріння і фізіотерапія
Організація правильного харчування, збільшення енергетичних витрат - основні лікувальні заходи, які доповнюють застосуванням природних і преформованих фізичних чинників. Вони сприяють кращій переносимості дієти, корекції виникаючих при цьому небажаних метаболічних зрушень, підвищення неспецифічної резісентності організму, надають профілактичну і лікувальну дію відносно захворювань, як правило, пов'язаних з ожирінням і ускладнюють його перебіг, і в підсумку забезпечують більше зниження маси тіла.
Показанням до застосування природних і преформованих фізичних чинників є переважно первинне ожиріння; у хворих, які страждають симптоматичними формами ожиріння, ефективність фізіотерапії нижче. При супутніх ожирінню захворюваннях серцево-судинної системи, ОДР, периферичної нервової системи, органів травлення та статевої сфери їх лікування проводиться за відповідними загальноприйнятими методиками.
У лікуванні ожиріння перевагу віддають зовнішнім водолікувальних процедур, в механізмі дії яких важливу роль відіграє температурний фактор. Холод, стимулюючи теплопродукцию організму, збільшує енерговитрати, а також надає закаливающее дію, підвищує неспецифічний імунітет. Однак у багатьох хворих він активує апетит, що є важливою патогенетичною ланкою в ожирінні. Теплові процедури, також підсилюючи енергообмін, не володіють даними побічним ефектом, однак внаслідок істотного збільшення потовиділення з втратою електролітів, мікроелементів і вітамінів їх застосування обмежується, особливо при серцево-судинної патології.
Під впливом інтенсивних термічних гидропроцедур основний обмін протягом наступних 5-6 год підвищується до 30%. Разом з тим в ряді випадків у зв'язку зі значною дегідратацією можливо несприятливий вплив на функціональний стан серцево-судинної системи пацієнта. Тому гарячі сухоповітряні і парові процедури рекомендуються хворим на ожиріння I-II ступеня, молодого віку, без порушень з боку серцево-судинної системи, обов'язково під суворим медичним контролем, не більше 1-2 разів на тиждень. Курс лікування - до 10-15 процедур. Лазні, використовувані з реабілітаційної метою, повинні передбачати можливість евакуації хворого і надання екстреної медичної допомоги.
При ожирінні рекомендують також застосування контрастних ванн з різницею температури води в ваннах до 15-20 С, в залежності від стану і віку хворого.
Грязе і теплолікування, як правило, використовують при лікуванні супутніх ожирінню захворювань ОДА, органів травлення, периферичної нервової системи, зазвичай чергуючи його з гідротерапевтичних процедурами і мінеральними ваннами.
В комплексну програму зниження маси тіла вводять преформовані фізичні фактори, як правило, для лікування різних супутніх захворювань за загальноприйнятими методиками.
Застосування таких методик, як електросон і центральна електро-аналгезия, що підвищують поріг чутливості до емоційного стресу, пом'якшують почуття голоду, а також зменшують астеноневротичні розлади, які супроводжують судинні ураження головного мозку, вегетативну лабільність і оптимізують настрій.