У клінічній практиці використовують кілька варіантів зашивання розрізу на матці. Зокрема, застосовують окремі дворядні м'язово-м'язові шви без проколу ендометрія (рис. 25.5).
При іншому варіанті дворядного шва перший ряд представляє собою безперервний слизисто-м'язовий шов із захопленням ендометрію і виколи посередині міометрія (В. І. Червоно-польський, В. І. Кулаков), що дозволяє забезпечити достатню герметичність, гемостаз і хороше загоєння рани. Другий ряд швів рекомендують накладати у вигляді безперервного або окремих м'язово-м'язових швів з наступною перітонізаціей. Встановлено, що через 4-5 днів безперервний кетгутовий шов покривається тонким шаром фібрину, який перешкоджає його інфікування. Застосування такого шва найбільш ефективно з використанням сучасних синтетичних шовних матеріалів.
Застосовують також і однорядні вузлові або безперервні шви. Зокрема, накладають один ряд з 6-8 м'язово-м'язових швів (з використанням синтетичних шовних матеріалів) без захоплення ендометрія, з інтервалом між ними 1,5-2 см, з подальшою перітонізаціей.
Позитивною стороною цієї методики є те, що однорядні вузлові м'язово-м'язові шви з використанням синтетичних шовних матеріалів забезпечують достатню зіставлення країв рани без вираженої місцевої ішемії тканин і нормальну регенерацію міометрія.
При використанні традиційних дворядних окремих швів утворюються ряди лігатур і стягнуті часті шви призводять до порушення кровопостачання в області рани, а при скороченні матки - до великого скупчення лігатур на обмеженій ділянці. В результаті цього розвивається недостатня васкуляризація, тканинна гіпоксія і неповноцінна регенерація тканин.
Створюються умови для активації інфекції, надмірного розростання сполучної тканини і формування неповноцінного рубця.
Доцільно також використання безперервного однорядного шва через всі шари з захлестом лігатур або звичайного однорядного обвівним шва через всі шари із захопленням ендометрію.
Як правило, після ушивання матки виробляють перитонизацию міхурово-маткової складкою і подальше пошарове ушивання передньої черевної стінки.
Однак встановлено, що можливо самостійне швидке відновлення цілості парієтальної очеревини і без її ушивання. Через 48- 72 год розсічені краю очеревини піддаються епітелізації спонтанно без накладення шовного матеріалу. Повністю процес загоєння закінчується до 5-ї доби. Відповідно до думки дослідників, що займалися вивченням цього питання, частота розвитку післяопераційних ускладнень у тих спостереженнях, де перитонизация не проводилась, не вище, ніж при накладенні швів на очеревину.
Мал. 25.5. Відновлення розрізу на матці.
А - накладення першого ряду м'язово-м'язових швів; б - накладення другого ряду м'язово-м'язових швів; в - з'єднання країв міхурово-маткової складки очеревини (перитонизация).
Кесарів розтин в модифікації Штарка
При виконанні кесаревого розтину в цій модифікації виробляють чревосечение по Жоелю-Кохена. Потім розсікають міхурово-маткову складку. Розсічення нижнього сегмента виробляють в поперечному напрямку. Після вилучення плода і посліду матку виводять в рану і її стінку відновлюють однорядним безперервним швом з захлестом по Ревердену. Перитонизацию шва на матці не виробляють. Матку повертають в рану. Очеревину і м'язи черевної стінки не зашивають. На апоневроз накладають безперервний шов по Ревердену. Шкіру зашивають окремими швами по Данат (3 4 шва на розріз). При виконанні операції в даній модифікації використовують синтетичні шовні матеріали.
На думку прихильників кесаревого розтину в модифікації Штарка, при виконанні такої операції:
· Зменшується травматизація тканин;
· Тривалість такої операції в середньому в 2 рази коротше, ніж за традиційною методикою;
· Знижується интраоперационная крововтрата;
· Коротшає тривалість операції і час до вилучення плоду;
· Післяопераційний період протікає більш фізіологічно і коротше;
· Знижується частота післяопераційних гнійно-запальних ускладнень;
· Більш сприятливо протікає ранній неонатальний період.
Для знеболення може бути використана як ендотрахеальний, так і епідуральна анестезія. При необхідності проводять звичайну антибіотикопрофілактику. Пацієнткам дозволяють вставати через 6-8 ч.
Відсутність перитонизации відновленої стінки матки не призводить до збільшення частоти гематом під міхурово-маткової складкою.
Для забезпечення нормального загоєння матки після кесаревого розтину необхідно дотримання ряду умов:
• надійне зіставлення країв рани протягом усього критичного періоду загоєння - 10-14 днів;
• мінімальна вираженість запальної реакції в області рани;
• мінімальна травматизація тканини в ході ушивання рани.
Велике значення має шовний матеріал, який повинен бути досить тонким, еластичним, міцним на розрив, добре фіксувати вузол, які тривалий час і міцно з'єднувати вшивають тканини, терміни його розсмоктування повинні бути більше 14 днів. Матеріал повинен володіти гладкою рівною поверхнею, щоб не травмувати розсічені тканини. Він може викликати тільки мінімальну місцеву запальну реакцію і не повинен володіти алергенними властивостями. Утилізація шовного матеріалу повинна проходити таким чином, щоб продукти його біодеструкції включалися в нормальний метаболізм організму, не надаючи негативного впливу на функціональний стан вшивають тканин і органів.
Використовуваний для відновлення розсіченою стінки матки кетгут має ряд серйозних недоліків. До 5-7-ї доби кетгутовие нитки набухають, вузли слабшають, відзначається тенденція до їх розв'язанню. Це може привести до недостатнього зіткненню країв рани, сприяє розвитку інфекції і надалі - неповноцінного формуванню рубця на матці. Крім того, кетгут викликає виражену запальну реакцію оточуючих тканин, що також сприяє розвитку післяопераційних гнійно-запальних ускладнень.
Терміни розсмоктування звичайного кетгуту 8- 12 днів, хромованого 16-24, повне його розсмоктування відбувається через 60 днів. Запальні явища в ушита тканинах скорочують терміни розсмоктування, яке йде нерівномірно. При цьому передчасно, до закінчення періоду загоєння рани, знижується міцність кетгутових ниток. Це створює умови для розвитку неспроможності шва. Крім того, кетгут володіє значною алергенність і вираженою травматизацією тканин при протягуванні через них лігатур.
Найбільш доцільним для відновлення розсіченою стінки матки, ушивання очеревини, м'язів, апоневрозу і шкіри є використання синтетичних розсмоктуються ниток.