Ви помітили, що ваша шкіра останнім часом набула незвичайний жовтуватий або червонуватий відтінок? Білки очей, ще зовсім недавно сяючі білизною, стали тьмяно або яскраво жовтими? Болить печінка, та й взагалі загальний стан викликає тривогу? Кидайте все і терміново йдіть до лікаря - цілком можливо, у вас жовтяниця.
Але що таке жовтяниця? Строго кажучи, це не захворювання, це стан, при якому в крові відбувається зайве накопичення білірубіну, що відкладається в тканинах і фарбувального в жовтий колір слизові оболонки, склери очей і шкіру. Білірубін - це особливий жовчний пігмент, що знаходиться в червоних кров'яних тільцях (еритроцитах). Як правило, проживши певну кількість днів, еритроцити руйнуються, і жовчний пігмент надходить в печінку, де після обробки знову відправляється в кров у вигляді нових кров'яних тілець.
Але іноді цей процес порушується і білірубін починає накопичуватися у великих кількостях: через занадто швидкого руйнування еритроцитів або при будь-яких проблемах з печінкою, коли вона не в змозі обробити ту кількість білірубіну, який в неї надходить. У деяких випадках розвиток жовтяниці відбувається через закупорку печінкових проток, через які білірубін повинен залишати печінку.
Тому, можна сказати, що жовтяниця у дорослих - це наслідок патологічних процесів, що розвиваються в печінці і жовчних шляхах. І, в залежності від причини виникнення такого процесу, можна виділити три види жовтяниць:
- надпечінкова або гемолітична жовтяниця (через занадто швидкого розпаду білірубіну)
- печінкова (через захворювання печінки)
- подпеченочная або механічна жовтяниця (через закритих печінкових проток)
Диференціальна діагностика жовтяниці
Щоб призначити правильне лікування, необхідно точно визначити причину розвитку захворювання. Для цього проводиться диференціальна діагностика жовтяниці, при якій, в першу чергу, відбувається збір анамнезу, що враховує багато факторів: можливе наявність контактів з інфекційними хворими, прийом певних лікарських препаратів, можливість отруєння гемолітичними отрутами, що проводяться парентеральні маніпуляції (переливання крові, нанесення татуювання, проколювання вух), з'ясування інших причин, здатних викликати проблеми з руйнуванням або висновком білірубіну.
Після збору анамнезу при диференціальної діагностики жовтяниць обов'язково проводяться лабораторні та інструментальні дослідження.
надпечінкова жовтяниця
Надпечінкова жовтяниця розвивається на тлі надмірного утворення і швидкого розпаду білірубіну. В результаті такого посиленого руйнування печінка не в змозі вивести весь білірубін, що призводить до його зворотному надходженню в кров і, як наслідок, до розвитку захворювання.
Причини розвитку надпеченочной жовтяниці:
- гемолітичні анемії (вроджені чи набуті - мікросфероцітозная спадкова анемія, овалоцитоз, гемоглобінопатії, серповидноклітинна анемія, таласемія, гостра посттрансфузійні анемія);
- хвороби неефективного еритропоезу (первинна шунтовая гіпербілірубінемія, ерітропоетіческая уропорфірія, В12-дефіцитна анемія);
- результат великих інфарктів внутрішніх органів (частіше легенів) або гематом;
- лікарські та токсичні ушкодження (миш'як, сірководень, фосфор, тринітротолуол, сульфаніламіди).
Також цей вид жовтяниці може бути симптомом інших захворювань: крупозноїпневмонії, хвороби Аддісона - Бірмера, малярії або проявлятися при наявності злоякісних пухлин і при деяких ураженнях печінки.
Основні симптоми надпеченочной жовтяниці: лимонно-жовтий відтінок шкіри, слизової і склер очей, шкірні покриви через анемії бліді, незначне збільшення печінки.
Лікування надпеченочной жовтяниці
Вибір методу лікування надпеченочной жовтяниці залежить від причини надлишкового освіти жовчного пігменту - захворювання, що викликало накопичення білірубіну в крові, і полягає, як правило, в проведенні медикаментозної терапії, спрямованої на нормалізацію роботи печінки.
Печінкова (паренхіматозна жовтяниця)
Печінкова (паренхіматозна жовтяниця) виникає на тлі масивного пошкодження клітин печінки (їх структур, функцій), що викликає порушення споживання білірубіну печінковими клітинами і проблеми з його висновком. Паренхіматозна жовтяниця є одним з найпоширеніших захворювань печінки.
При диференціальної діагностики паренхіматозноїжовтяниці в першу чергу потрібно виключити можливість інфекційного захворювання.
Причини розвитку паренхіматозноїжовтяниці:
- гострий вірусний гепатит
- інфекційний мононуклеоз
- лептоспіроз
- токсичні лікарські або алкогольні ураження печінки
- хронічний агресивний гепатит
- цироз
- гепатоцелюлярний рак
Основні симптоми паренхіматозноїжовтяниці: червонуватий, рубіновий відтінок шкіри, збільшена печінка, болі в області печінки, «печінкові долоні» (плямисте почервоніння), судинні зірочки, свербіж шкіри.
Лікування паренхіматозноїжовтяниці:
Вибір методів лікування жовтяниці цього типу залежить від причини, через яку розвинулося захворювання. Але, в будь-якому випадку, можна виділити консервативне (медикаментозне) лікування, яке полягає в позбавленні від основного захворювання, і радикальне хірургічне втручання при запущених випадках жовтяниці (трансплантація печінки).
Консервативне лікування включає в себе застосування медикаментозних засобів (антигістамінні препарати, стероїди і ін.), Плазмаферез, фототерапія і дотримання дієти. Терапія направлена на лікування від вірусу, придушення можливості зараження оточуючих, запобігання розвитку цирозу печінки. При лікуванні хронічних аутоімунних гепатитів проводиться терапія кортикостероїдами.
На жаль, методи терапевтичного лікування не в змозі повністю позбавити людину від вірусу, але постійне, систематичне лікування зменшує запальний процес в організмі.
У разі далеко зайшов паталогічна процесу, коли не вдається досягти ремісії і вже починають розвиватися різні ускладнення, мова може йти про трансплантацію печінки.
Підпечінкова (механічна) жовтяниця
Підпечінкова (механічна) жовтяниця у дорослих розвивається через порушення вільного струму жовчі в дванадцятипалу кишку через звуження жовчних проток.
Звуження може розвинутися з різних причин:
- наявність каменів в загальному жовчному протоці
- наявність пухлин підшлункової залози, печінки, загальної жовчної протоки, жовчного міхура
- паразити
- рубцеві зміни (часто виникають після операцій)
- атрезія або гіпоплазія жовчних шляхів (аномалія розвитку, що приводить до недорозвинення тканин)
- холангіокарцинома (злоякісна пухлина жовчних проток)
- добро-якісне звуження проток
Доб-рокачественние звуження проток і холангіт-карцинома (злоякісна пухлина) можуть також бути причиною поразки проток при первинному склерозуючому холангите (хронічному прогресуючому ураженні жовчних проток).
Основні симптоми механічної жовтяниці: забарвлення шкіри, слизової і склер очей в жовтий колір з зеленуватим відтінком, підвищення температури, свербіж шкіри.
Останнім часом відзначається прогресивне зростання доброякісної і злоякісної патології органів гепатопанкреатодуоденальной зони (дванадцятипалої кишки, печінки з жовчними протоками і жовчним міхуром, підшлункової залози). Це неминуче призводить до збільшення числа пацієнтів з механічною жовтяницею, серед яких переважають люди похилого та старечого віку з вираженою супутньою патологією, яка прямо впливає на ступінь тяжкості перебігу захворювання, приводячи до досить високої летальності при механічної жовтяниці.
Лікування механічної жовтяниці
При механічній жовтяниці, обумовленої доброякісними процесами, основною проблемою є наявність каменів в загальному жовчному протоці, які заважають нормальному відтоку жовчі. Камені можуть періодично викликати закупорку жовчних шляхів, що проявляється жовчними коліками, запаленням жовчних проток (холангитом), панкреатитом або механічною жовтяницею.
ендоскопічна папиллосфинктеротомия
Сьогодні велике поширення в рішенні проблеми відновлення нормального руху жовчі отримала ендоскопічна папиллосфинктеротомия (ЕПСТ).
Для виконання ЕПСТ необхідно мати точне уявлення про характер перешкоди (розміри, кількість і розташування каменів, протяжність звуження жовчної протоки). Важливу роль відіграє співвідношення розмірів каменів і ширина жовчних проток нижче рівня закупорки, так як при великих розмірах каменів (вище діаметра нижчого протоки) необхідно виконувати їх дроблення (літотрипсії).
Ендоскопічна папиллосфинктеротомия дозволяє видалити близько 90% каменів, розташованих в жовчному протоці.
Не менш актуальна проблема лікування механічної жовтяниці при злоякісних захворюваннях гепатобіліарного тракту і підшлункової залози. Дане ускладнення зустрічається практично у всіх хворих із злоякісними утвореннями в цій зоні: через здавлювання або закупорки просвіту жовчовивідних шляхів.
На жаль, не всім пацієнтам із злоякісними утвореннями гепатобіліарного тракту і підшлункової залози можна виконати радикальне лікування.
Як правило, хворим з механічною жовтяницею, викликаної порушенням відтоку жовчі злоякісними новоутвореннями, виконуються паліативні втручання, спрямовані на зниження рівня холестазу (недостатність надходження жовчі).
Виділяють наступні методи лікування механічних жовтяниць:
- накладення холецисто, холедохо-, бігепатікоеюноанастомози
- зовнішньо-внутрішнє дренування
- стентування
- зовнішнє дренування жовчних проток
В даний час все більше уваги приділяється антеградним (чрезкатетерним) втручань при захворюваннях жовчовивідних шляхів і підшлункової залози.
Черезшкірна чреспеченочная холангіостомія
Розрізняють дві методики лікування механічних жовтяниць:
- двоетапна (за допомогою стилет-катетера Лундерквіста)
- одноетапна (за допомогою голки Чіба)
Методика двоетапної чреспеченочной холангіостоміі за допомогою стилет-катетера Лундерквіста полягає у виконанні пункції печінки з правого бокового доступу.
За допомогою введеного рентгенконтрастного речовини і під контролем електроннооптичного перетворювача виконується пункція визуализированного жовчної протоки стилет-катетером Лундерквіста. Після видалення стилета і переконання в тому, що з катетера оболонки надходить жовч, вводиться спеціальний провідник, який проводиться до місця, де звужується проток. Проводиться формування внутрипеченочного каналу, встановлюється постійний катетер і, після рентгенконтроля положення катетера, виконується його фіксація до шкіри.
При методиці одноетапною чреспеченочной холангіостоміі здійснюється тонкоголкової пункція внутрішньопечінкового жовчної протоки голкою Чіба. Провідник Лундерквіста проводиться через просвіт голки до місця звуження протоки. Голка видаляється, на провідник нанизується обмінний катетер з вставленої в нього металевою трубкою, яка проводиться до стінки пунктіровать протоки. Через катетер в просвіт протоки вводиться провідник до місця звуження і виконується розширення внутрішньопечінкового каналу. Після встановлення постійного катетера проводиться рентгенографічне дослідження з метою контролю його положення, і катетер фіксується до шкіри.
Для поліпшення якості життя хворого після купірування тиску в протоках, виконується відновлення просвіту жовчних проток (реканализация).
Існують наступні способи реканализации жовчних проток:
- катетерного внутрішнє дренування
- ендопротезування
- формування компресійних протоково-кишкових анастомозів за допомогою магнітних елементів
- формування біліогастрального анастомозу.
Катетерного внутрішнє дренування жовчних проток при механічній жовтяниці
Одномоментне внутрішнє дренування жовчних проток проводиться тільки в тому випадку, якщо при виконанні зовнішнього дренування вдалося завести провідник за рівень звуження протоки. В іншому випадку виконується відстрочене внутрішнє дренування після купірування недостатнього надходження жовчі та біліарної гіпертензії шляхом зовнішнього дренування жовчних проток.
Відстрочене внутрішнє дренування виконується, як правило, через 10 діб після адекватного зовнішнього дренування.
Ендопротезування жовчних проток
Виконується з метою відновлення природного струму жовчі в шлунково-кишковому тракті. Виконання ендопротезування можливо лише при прогнозованій тривалості життя хворого не більше 6 місяців, з огляду на неминучу закупорці просвіту ендопротеза після 6 місяців з моменту установки стента.
Черезшкірна чреспеченочная мікрохолецістостоміі
- для усунення недостатності надходження жовчі при закупорці дистальнихвідділів загальної жовчної протоки
- для зменшення тиску всередині жовчного міхура при гострому холециститі у осіб старечого віку і у хворих з важкою супутньою патологією, яка не дозволяє виконати радикальне оперативне лікування.
Мікрохолецістостоміі за методом Сельдингера
На шкірі, під контролем ультразвукового сканування, вибирають місце для оптимальної пункції жовчного міхура, проводять розріз шкіри і голкою Чіба здійснюють пункцію жовчного міхура. Через просвіт голки в просвіт міхура вводиться провідник, по якому проводиться розширення каналу. Після рентгенконтрастного контролю положення дренажу виконується його фіксація до шкіри.