Можна виділити три види лікувально-діагностичних апаратів в залежності від:
• ступеня перекриття жувальній поверхні зубів;
• матеріалу, з якого вони виготовлені;
• цільового призначення апарату.
До першого виду належать апарати з перекриттям всіх зубів, апарати, що мають виступи, кламерами, майданчики, створюють оклюзійний контакт на окремих зубах, а також піднебінні пластинки,
що не перешкоджають змиканню зубів (плацебо-шини).
Шини з пластмаси на відміну від металевих прості у виготовленні, легко пріпасовивает і уточнюються по оклюзії. Товщину жувальній поверхні шини можна варіювати в залежності від ступеня необхідного роз'єднання зубних рядів.
За мети застосування розрізняють роз'єднують, центруючі (репозиційно), релаксаційні і стабілізуючі шини, а також накусочной пластинки, хоча, звичайно, кожен апарат поєднує в собі елементи комплексного впливу на зубощелепної систему.
Роз'єднують шини, що перекривають повністю зубної ряд однієї з щелеп, застосовують при зниженні оклюзійної висоти, звуження верхньо-і заднесуставной щілин. Якщо це спостерігається в СНЩС з двох сторін, товщина ок-клюзіонних накладок шини однакова зліва і справа. При односторонньому звуженні суглобової щілини товщина оклюзійної накладки більше на стороні звуженої суглобової щілини (репозиційно шина).
При застосуванні разобщающих шин різниця між фізіологічним спокоєм нижньої щелепи і оклюзійної висотою повинна бути збережена.
Міжальвеолярний яку можна збільшувати одномоментно або в кілька етапів. Це залежить від віку пацієнта і ступеня необхідного роз'єднання зубних рядів. При відсутності симптомів м'язово-суглобової дисфункції у осіб середнього віку можна одномоментно відновлювати міжальвеолярний відстань.
У пацієнтів більш старшого віку, тривалий час користуються повними знімними протезами з зменшеним міжальвеолярний відстанню, адаптаційні можливості нейром'язової системи знижені, тому збільшення міжальвеолярні відстані краще робити поступово. Альтернативний вихід з положення: на старий знімний протез, до якого хворий звик, зробити оклюзійну шину на штучні зуби нижньої щелепи. Можна збільшити міжальвеолярний відстань, виготовивши м'який базис на наявний протез нижньої щелепи.
Центруючі (репозиційно) шини здійснюють репозицію нижньої щелепи і центрування суглобових головок в ямках. Ці шини застосовують при часткових і повних дислокаціях суглобових дисків, якщо є відповідні клінічні симптоми, підтверджені результатами аксіографія і МРТ.
При передній дислокації диска і зміщення суглобової головки назад спостерігається «реципрокний» клацання - подвійне клацання при відкриванні та закриванні рота. Оклюзійну шину в цьому випадку встановлюють в конструктивному прикусі так, щоб клацання не виникали, а суглобові головки зайняли центрическое положення. Клінічно це можна визначити, якщо пацієнт трохи висуває вперед нижню щелепу і з цього положення відкриває і закриває рот без клацань.
Наводимо приклад використання репозиційно шини при односторонньому звуженні суглобової щілини і укороченою гілки нижньої щелепи.
Пацієнтка А. 38 років, звернулася зі скаргами на біль в області СНЩС зліва, клацання в суглобі справа, «вибухне» суглобової головки зліва, асиметрію обличчя за рахунок зміщення підборіддя вправо.
Прикус ортогнатіческій з глибоким різцьовим перекриттям, зміщення нижньої щелепи вправо на ширину нижнього різця. Є мостовидні протези в області бічних зубів нижньої щелепи справа і зліва (рис. 9.1, А).
На томограмах СНЩС: права суглобова головка в порівнянні з лівої деформована і значно сплощена. У положенні звичної оклюзії зліва звуження заднесуставной щілини. Гілка нижньої щелепи праворуч коротше на 9 мм (рис. 9.1, Б).
Виготовлена репозиційно шина на нижню щелепу з оклюзійної накладкою на жувальні зуби справа (рис. 9.1, в), щоб перемістити нижню щелепу вліво на ширину різця, поліпшити становище суглобових головок і зменшити асиметрію обличчя. З оклюзійної шиною суглобова щілина праворуч збільшилася, зліва стала рівномірною. Через 2-3 дня скарги зменшилися, відкривання рота здійснювалося без зміщення нижньої щелепи вправо.
Дано рекомендації користуватися шиною не менше 3 міс. Після цього були виготовлені мостоподібні протези в правильному положенні нижньої щелепи.
Релаксаційні накусочной пластинки. На відміну від центрирующих і роз'єднують шин ці апарати забезпечують симптоматичне лікування - зняття болю і миорелаксацию. Вони показані в тих випадках, коли при больовому синдромі не встановлені причинні фактори або не можуть бути швидко усунені оклюзійні порушення (наприклад, при великій протяжності незнімних конструкцій).
Як релаксаційних накусочной пластинок застосовують:
• піднебінні пластинки з накусочной майданчиком у передніх зубів. Їх виготовляють на верхню щелепу. Вони мають горизонтальну або нахилену майданчик, на яку спираються нижні передні зуби, а всі інші зуби роз'єднані;
• піднебінні пластинки з кламерами.
Мал. 9.1. М'язово-суглобова дисфункція, артроз СНЩС у пацієнтки А.
А - звичний прикус до (а) і після (б) накладення на зубний ряд нижньої щелепи репо-позитний шини (в) для центрування суглобових головок і компенсації укорочення гілки нижньої щелепи праворуч; Б - томограми СНЩС в звичному прикусі (1), з оклюзійними-ної шиною (2) і при відкритому роті (3). Справа (а) - деформуючий артроз, вкорочення гілки нижньої щелепи на 9 мм; зліва (б) - звуження заднесуставной щілини в звичній оклюзії.
Типовий представник - релаксаційна піднебінна пластинка з перекидними дротяними кламерами діаметром 0,8 мм, що проходять між іклами і премолярами або між премолярами на вестибулярну їх поверхню (рис. 9.2). Перекидні частини кламерів знаходяться в контакті з дистальним-ми поверхнями нижніх премолярів, тому при закриванні рота нижня щелепа зміщується кілька мезиально. Кламмери розташовують на зубах з обох сторін симетрично і роз'єднують зубні ряди на 1-2 мм, не порушуючи фізіологічний спокій нижньої щелепи.
Ефект міорелаксації настає в найближчі дні: зменшуються бруксизм, біль і напругу жувальних м'язів.
Після цього можна зробити перерву, а при виникненні неприємних відчуттів знову застосовувати апарат.
Піднебінні пластинки показані при інтактних зубних рядах, включених дефектах зубних рядів; протипоказані при пародонтозі (травмують пародонт нижніх премолярів), відсутності премолярів і молярів.
Якщо при бруксизмі дротові кламерами ламаються, допустимо виготовлення литих кламерів, з'єднаних дугою. При протрузії верхніх передніх зубів виготовляють вестибулярну П-образну дугу.
При конструюванні накусоч-них пластинок необхідно дотримуватися принципу билатеральной симетрії як в передній, так і в бічних оклюзія. В процесі адаптації оклюзійні поверхні шин повинні періодично коректуватися.
Релаксаційну шину встановлюють не більше ніж на 2-3 тижні, її корекцію проводять через 1 і 3 дні, 1 і 2 тижнів. Потім її використовують як центруючу шину з перекриттям всіх зубів.
Рекомендується користуватися апаратом якомога більше, обов'язково вночі і в стресових ситуаціях.
Стабілізуючі шини поєднують в собі елементи вищеназваних шин і можуть бути використані при всіх захворюваннях СНЩС і жувальних м'язів. Стабілізуючі шини на відміну від накусочной пластинок перекривають оклюзійну поверхню всіх зубів і забезпечують контакт опорних горбків противолежащей щелепи з невеликими (дрібними) ямками на своїй оклюзійної поверхні.
Передні зуби контактують з шиною тільки при сильному стисненні зубів. Шина виготовляється в центральному співвідношенні, в області бічних зубів вона має товщину 1,5-2 мм.
Шину встановлюють на ту щелепу, де вона може створити найбільшу оклюзійну стабільність, в основному на щелепу з малим числом збережених зубів.
Включення в шину всіх зубів перешкоджає їх вертикального переміщення. Шина не відображено при кінцевих дефектах зубних рядів.
Можливе застосування шини на нижню щелепу, так як вона менше порушує естетику і фонетику (розташування нижче екватора мови).
Типовий приклад стабілізаційної шини - Мічиганський шина, яка моделюється воском і замінюється пластмасою методом гарячої полімеризації (рис. 9.3-9.6).
На нижній щелепі така шина повинна забезпечувати «різцеве і Кликова ведення».
Тривалість постійного використання шин від 3 до 4 тижнів з систематичним контролем, особливо у осіб з больовим синдромом, у яких важко відразу визначити центральне співвідношення щелеп. Поступове зняття болю досягається шляхом корекції шини.
Роз'єднує, центрирующими і стабілізуючими шинами потрібно користуватися цілодобово, знімаючи їх тільки під час чищення зубів.
Основна мета застосування стабілізаційної шини - досягнення множинних контактів зубів в певному положенні нижньої щелепи по відношенню до верхньої.
Мал. 9.3. Стабілізуюча шина для верхньої щелепи (схема).
а - загальний вигляд; б - поперечний зріз шини в області лівого ікла.
Стабілізуюча шина виготовляється в полурегуліруемом артикуляторе на моделях, встановлених за допомогою лицьової дуги або балансира (фундаментні ваги). Це необхідно для отримання необхідних контактів в центральному співвідношенні, передній і бічних оклюзіях.
Оклюзійна поверхню верхньощелепної шини стосується щічних опорних горбків нижніх бічних зубів, неопорної горбки нижньої щелепи не повинні мати контакт з шиною щоб уникнути балансують контактів.
Товщина шини повинна бути якомога менше (1-2 мм). Більш товсті шини ускладнюють змикання губ, заважають при розмові, ускладнюють фізіологічний спокій і можуть викликати гіперсалівацію. Велика товщина шини може бути при лікуванні «подвійного клацання», великому різцьовим перекритті і різко вираженою кривої Spee.
Для виготовлення шини використовують пластмасу гарячої полімеризації, самотвердеющие прозору пластмасу.
Недоліки шини: порушення мови в період адаптації, видимість краю шини в області передніх зубів.
Вимоги, що пред'являються до шини:
• хороша ретенция;
• множинний контакт шини і щічних горбків нижніх зубів в положенні центральної оклюзії;
• контакт тільки іклів в бічних оклюзія;
• відсутність тиску на зуби;
• симетричні контакти бічних зубів при ковтанні;
• нормальне змикання губ.
Оформлення оклюзійної поверхні шин. При використанні оклюзійних шин показано створення «резцового і Кликова ведення». При «Кликова веденні» на робочій стороні дізокклюзія менше, ніж на балансує (1-2 мм проти 3-4 мм).
Рельєф оклюзійної поверхні шини:
• плоский або з незначними відбитками вершин горбків протилежних зубів для релаксаційних і стабілізуючих шин;
• з чіткими, глибокими відбитками горбків протилежних зубів для репозиційно шин з метою встановлення суглобової головки і диска в правильному положенні. У міру настання репозиції глибина відбитків і товщина шини зменшуються.
В області фронтальних зубів різці повинні ковзати спочатку по плоскій, а потім по прямовисній поверхні шини, роз'єднуючи в передній і бічних оклюзіях бічні зуби. Це означає, що на шині потрібно створювати ідеальну функціональну оклюзію - «різцеве і Кликова ведення» і дізокклюзію бічних зубів.
Аналізуючи співвідношення передніх зубів після їх роз'єднання, можна вирішити, на яку щелепу краще зробити шину - на верхню або нижню. Чим більше виражена протрузія верхніх різців, тим більше показань до виготовлення верхньощелепної шини, на якій можна сформувати контакт з нижніми різцями з урахуванням вищевказаних вимог.
На нижньощелеповий шині довелося б з вестибулярної сторони робити дуже великий виступ для контакту з верхніми різцями.
Чим більше оральний нахил верхніх різців, тим більше показань до виготовлення нижньощелеповий шини. На її вестибулярної поверхні в області різців та іклів формують виступ, верхня поверхня якого увігнута так, що верхні різці ковзають спочатку по плоскій, а потім по прямовисній поверхні, роз'єднуючи бічні зуби в протрузіонном положенні.
В.А.Хватова
клінічна гнатології