Для вирішення питання щодо показань і протипоказань до видалити-нию зубів необхідно знати: терміни прорізування, формування коренів ча-сних і постійних зубів; особливості клінічного перебігу та лікування куль-питов, періодонтитів, періоститів і остеомієлітів, а також травматичних ушкоджень зубів і щелеп.
З огляду на той факт, що зуби у дітей проходять три періоди розвитку, целесо-образно розглянути показання до видалення зубів у тимчасовому, змінному і пос-тоянном прикусах.
I. Показання до видалення зубів у тимчасовому прикусі (до 6 років):
тимчасові зуби, з якими дитина народилася і які перешкоджають ес-тественного вигодовуванню;
гострі одонтогенні захворювання (гнійний періостит, остеомієліт, абс-процес, флегмона, лімфаденіт). У тих випадках, коли до зміни тимчасового зуба ос-талось ще 2-3 роки, треба докласти всіх зусиль для його лікування. Тільки при остеомієліті "причинний" зуб однозначно повинен бути вилучений;
неефективне лікування хронічного гранулирующего періодонтиту;
розсмоктування кореня більше ніж на 1/2 його довжини і рухливість зуба II -III ступеня;
видалення внаслідок травми або травматична дистопія різців при на-явності розробці коренів;
- перелом коронки на рівні шийки або верхньої третини кореня при його розробці. І. Показання до видалення зубів в змінному прикусі (від 6 до І років):
гострі одонтогенні захворювання (гнійний періостит, абсцес, флегмона, лімфаденіт) за умови, що коріння тимчасового зуба розсмокталися більше ніж на-половину; постійний або тимчасовий зуб не підлягає консервативному лікуванню;
гострий або хронічний одонтогенний остеомієліт щелеп;
гострий пульпіт і періодонтит тимчасових молярів у дітей 9-10 років при наявності зачатків постійних зубів;
неефективність лікування хронічного періодонтиту тимчасових і посто-янних зубів;
поширення вогнища запалення на межкорневой перегородку постійного-них або тимчасових багатокореневих зубів;
наявність тимчасового зуба або його кореня, коли постійний вже прорізався;
уповільнена резорбція коренів тимчасового зуба, що заважає вчасно-му прорізування постійного;
всі види травматичних переломів корп тимчасового зуба і перелом кор-ня постійного при неможливості використання його під штіфтовий зуб;
перелом коронки зуба, якщо корінь його знаходиться в стадії розсмоктування;
видалення тимчасового зуба внаслідок травми;
- розташовані в лінії перелому щелепи тимчасові і постійні зуби. Ш. Показання до видалення зубів в постійному прикусі (від 11 до 15 років):
зуби, які є джерелом одонтогенного гострого остеомієліту челюс-тей (переважно моляри);
зуби з хронічним гранулюючих або гранулематозним періодонтит тому, що не можна вилікувати консервативно пли одним з хірургічних мето-дів (гемісекція, реплантації, резекція верхівки кореня, ампутація кореня);
значне руйнування коронкової частини зуба, якщо корінь останнього не можна використовувати для протезування;
ускладнення, пов'язані з лікуванням зубів (перфорація дна пульпової камі-ри зуба або кореня при загостренні запалення);
надкомплектні, ретеновані зуби, які не мають умов для прорі-зиванія;
тимчасові зуби, які затрималися до 15 років, при наявності в щелепи (за даними рентгенологічного дослідження) правильно розташованих посто-янних;
інтактні зуби, розташовані в лінії перелому і заважають репозиції відламків щелепи;
зуб з хронічним запальним процесом біля верхівки кореня, рас-покладений в лінії перелому щелепи;
осколковий або поздовжній перелом кореня постійного зуба;
За ортодонтичним показаннями постійні зуби у дітей видаляють, наприклад, при скупченості їх у фронтальній ділянці верхньої щелепи з недоліком міс-та в зубній дузі (здебільшого для іклів). При цьому видаляють першу премію-ляри або треті моляри або їх зачатки. Останні видаляють і при надмірному розвитку ментального відділу нижньої щелепи для припинення його зростання.
Видаленню підлягають також комплектні зуби, які прорізалися в такому по-додатку (піднебінні, мовне, щічний), при якому неможливо перемістити їх на звичайне місце сучасними ортодонтическими або хірургічними методами.
Абсолютних протипоказань до видалення зубів в більшості своїй у де-тей немає, проте при деяких захворюваннях і патологічних станах це втручання слід тимчасово відкласти або підготувати до нього дитини. Ні-які з наведених нижче захворювань можна виявити під час деталь-ного збору анамнезу.
Відносними протипоказаннями до видалення зубів є:
серцево-судинні захворювання (стенокардія, аритмія, ревматизм, ендо- кардит і міокардит в стадії загострення, виражена декомпенсація серцевої діяльності);
захворювання нирок (гострий або загострився хронічний гломеруло-нефрит з декомпенсованою функцією, ниркова недостатність);
гострі інфекційні захворювання (дифтерія, скарлатина, кір, коклюш і т.п.);
захворювання крові (лейкоз, гемофілія, тромбоцнтопенія і т.п.);
захворювання центральної нервової системи (менінгіт, енцефаліт);
психічні захворювання в період загострення (епілепсія, шизофренія і т.п.);
гострі запальні захворювання слизової оболонки ротової порожнини (гінгівіт, стоматит);
зуби, розташовані в злоякісної пухлини або кісткової гемангіома.
з приводу видалення зуба з злоякісної пухлини таке протівопоказа
ня ближче до абсолютного, оскільки немає сенсу видаляти зуб. Болить у дитини вже не сам зуб. Домінантним є інше захворювання - злоякісна пухлина;
видалення зуба, розташованого в кістковій гемангіома, на жаль, може бути моментом встановлення діагнозу "гемангіома". Якщо ж діагноз поставлений раніше, то зуб видаляють в умовах стаціонару на тлі попередньої подго-товки;
гострі захворювання дихальних шляхів (грип, бронхіт, пневмонія тощо);
тимчасові зуби у дорослих через відсутність закладки постійних;
При видаленні тимчасових зубів слід враховувати особливості будови че-щелепи (маленькі розміри, ніжна кісткова тканина альвеолярного відростка і слі-зистой оболонки, що покриває його) і тимчасових зубів (невиражені шийка, ши-рокое розташування коренів і наявність зачатків постійних зубів під або між- ду ними). Тому доцільно використовувати набір дитячих щипців і добре володіти технікою видалення.
Техніка видалення тимчасових зубів дещо відрізняється від такої при уда-лення постійних, а саме:
кругову зв'язку не руйнують, після накладення щипців щічки їх далеко не просувають;
щоб не травмувати прилеглі м'які тканини, при роботі елеватором обов'язково фіксують альвеолярний відросток з обох сторін пальцями; над-мірних рухів при видаленні не роблять (це дозволяє не відламати коронку, верхівку кореня або альвеолярний відросток і не вивихнути щелепу);
3) особливо обережно треба видаляти моляри зі зруйнованою коронкової частиною. Коріння їх широко розходяться в сторони і при розхитуванні можуть поло маться. Тому для видалення таких зубів краще використовувати елеватор, кото-рий при підході з боку межкорневой перегородки не слід глибоко пог- Ружа в тканини лунки, так як можна пошкодити фолікул постійного зуба;
кюретаж альвеоли не проводять, щоб не травмувати або не видалити за-чаток постійного зуба;
краю альвеоли після видалення зуба стискають обережно, щоб не травми-ровать альвеолярний відросток.
Після видалення зуба для впевненості, що він був знищений повністю, необхідно ретельно оглянути його коріння. Що стосується тимчасових зубів, які видаляють в період резорбції коренів, то в більшості випадків під час огляду неможливе можна відрізнити резорбироваться корінь від уламка його частини, так як физиоло-гическая резорбція відбувається нерівномірно і краю кореня як би поїдені. Ес-ли лікар при видаленні тимчасових зубів залишив частину резорбованого кореня, немає необхідності закінчувати видалення його елеватором, оскільки є ризик пошкодження зачатка постійного зуба. Останній, прорезиваясь, виштовхне ос-таток кореня.
Типова операція видалення постійного зуба складається з таких послідовно-них етапів:
відділення кругової зв'язки зуба;
накладення щічок щипців на зуб;
просування (поглиблення) щічок щипців до краю альвеолярного відростка;
змикання щічок щипців;
ротація (розхитування зуба навколо своєї осі) і люксація (розхитування в передньо-задньому і бічному напрямках);
витяг зуба з альвеоли (тракція).
Техніка видалення постійних зубів у дітей не відрізняється від такої у дорослими-лих. Користуються набором щипців для видалення окремих груп зубів у дорослими-лих, ширше застосовують елеватори - прямі і бічні.
Проводячи видалення постійних зубів у дітей, необхідно враховувати збігаючись-ня осей кореня зуба, щічок щипців та напрямки руху, а також типову анатомічну форму кореня і будова альвеолярного відростка, тобто знати, яка стінка його тонше, а яка товщі. Знання останнього допомагає вибрати пра-вильное напрямок рухів при цій операції і, таким чином, запобігати-тить типові ускладнення - відлам коронки, перелом кореня або його верхівки.
При видаленні зубів, що мають конусоподібний корінь (різці верхньої че-щелепи, ікла), слід застосовувати ротаційні руху, об'єднуючи їх з Маят-нікообразнимі, а видаляючи верхні малі, а також другі і треті великі ко-ренние зуби, спочатку слід виконувати рух в напрямку щоки, далі - в бік неба. Щоб видалити перший верхній моляр, спочатку розхитують його в напрямку неба, а потім - в щечную сторону, так як зовнішня стінка потовщена скулоальвеолярним гребенем.
При видаленні різців нижньої щелепи використовують маятнікообразние руху-ня (перша - в губну сторону) і ротаційні, іклів - ротаційні, ниж-них малих корінних зубів - маятнікообразние: перше - в щечную сторону, друге - в оральну. При видаленні великих корінних зубів перший рух роблять в щечную сторону. Ці рекомендації є орієнтовними, і рухами при видаленні зуба завжди можна виявити і відчути найменшим-шиї опір кістки. Такі навички, звичайно, приходять з досвідом. Але вчити-ся треба того, щоб руху були дозованими і нечіткими.
Після видалення постійного зуба з приводу гранулирующего або гранульома-тозние періодонтиту необхідно провести ретельний кюретаж лунки і при наявності свища - його ревізію.
При видаленні зубів у дітей можуть виникнути такі місцеві ускладнення:
1. Під час видалення:
відлам коронки (якщо її відразу не вилучити з рота, вона може потрапити при вдо-хе в дихальні шляхи і, як наслідок, розвинутися механічна асфіксія);
перелом альвеолярного відростка;
поранення прилеглих м'яких тканин;
пошкодження фолікула постійного зуба;
вивих або видалення поруч розташованого зуба;
вивих щелепи (зазвичай передній);
проштовхування кореня зуба в верхньощелепну пазуху
відлам бугра верхньої щелепи;
випадкова перфорація верхньощелепної пазухи.
Раптове з'єднання ротової порожнини з верхньощелепної пазухою опору-вождается суб'єктивними і об'єктивними ознаками. Суб'єктивні: зраді-ня тембру голосу, носовоївідтінок мови. Об'єктивні: виділення з лунки уда-ленного зуба крові з бульбашками повітря (при інтактною верхньощелепної пазусі), великої кількості гною (при одонтогенном гаймориті), при зондуючого-вання лунки зонд проникає глибше довжини лунки. При виникненні сообще-ня між порожниною рота і верхньощелепної пазухою об'єктивними є ротова і носова проби:
а) ротова - якщо затиснути ніздрі пальцями і спробувати надути щоки, то мож дух зі свистом виходить крізь лунку в рот;
б) носова - при спробі надути щоки, повітря виходить через ніс і щоки надути не вдається.
2. Після видалення:
розвиток запальних процесів (альвеоліт, остеомієліт і т.п.);
неврологічні порушення - неврит, парестезії відповідної поло-вини нижньої губи і зубів.
Щоб запобігти зазначені ускладнення, перед видаленням зуба у дитини необхідно ретельно зібрати анамнез, підібрати метод знеболення та АНЕСА-тезірующій розчин, знати техніку видалення різних груп зубів і вміти її ви-конувати, а також підготувати дитину до операції і дати необхідні рекомен-дації щодо його поведінки після втручання.