Видалення і подальше дослідження тазових лімфовузлів є найбільш точним способом виявлення вузлових метастазів при ракових захворюваннях сечостатевих органів малого таза. Інші методи дослідження, такі як лімфоангіографія, ультрасонографія, комп'ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс - дають високий відсоток хибнопозитивних і помилково негативні результати. Виявлення можливих метастазів в тазових лімфовузлах необхідно для точного визначення стадії злоякісного процесу.
Результати досліджень визначають прогноз і, що більш важливо, - тактику лікування. При раку передміхурової залози лапароскопічне видалення і подальше морфологічне дослідження тазових лімфовузлів є найбільш поширеним способом визначення стадії даного захворювання. З тією ж метою можна видаляти і досліджувати тазові і парааортальні лімфовузли при злоякісних процесах в статевих органах у жінок.
Приводиться нижче опис анатомічних взаємовідносини тазових органів враховує особливості оперативного видалення лімфовузлів. Також далі описується методика розширеної лімфоаденоектоміі. В даний час перевага віддається діагностичному, ніж терапевтичному видалення лімфовузлів, тому більшість хірургів застосовують модифіковані (не настільки об'ємні як описано тут) способи операцій. Єдиним винятком є розширене видалення тазових і парааортальні лімфовузлів в поєднанні з радикальною гістероектоміей при раку шийки матки.
Лімфовузли утворюються на ранніх етапах ембріонального розвитку з мезенхімальних тканини і вже пізніше заселяються лімфоцитами. Лімфатичні протоки розвиваються в тісній єдності з кровоносними судинами і такі їхні взаємини зберігаються в дорослому організмі. Відтік лімфи від органів малого таза відбувається переважно по судинах зовнішньої, внутрішньої і загальної клубових лімфоцепей. Набагато рідше лімфа відтікає уздовж тазового дна до предкрестцовим вузлів (рис. 1). Лімфатичні протоки уздовж зовнішніх і загальних клубових кровоносних судин повідомляються між собою, але основних шляхів лімфовідтоку (за даними лімфоангіографіческіх досліджень) всього три. В цілому, лімфообіг органів відповідає їх кровообігу.
Найбільш важливі і одночасно найбільш доступні лімфовузли розташовуються між пахових дном і загальними клубовими судинами, а також між середньою пупкової зв'язкою і стегнової-статевим нервом (рис. 2).
Нижче глибокого пахового кільця знаходиться місце переходу зовнішніх клубових судин в стегнові (рис. 3). У цьому місці судини проходять через бедренное кільце, краями якого є лакунарная зв'язка зсередини, клубово-лонний тракт і пахова зв'язка зверху, верхня гілка лобкової кістки знизу і клубово-поперековий м'яз зовні. Судини оточені продовженням внутрішньочеревної / поперечної фасції (стегнових футляром).
Лімфатичні протоки теж проходять всередині стегнового футляра, супроводжуючи судини. З внутрішньої сторони вени, на рівні пахового кільця, може виявлятися самий верхній з глибоких пахових лімфовузлів - вузол Cloquet. В анатомічному відношенні цей вузол не є частиною лімфатичної системи таза і для його видалення треба додатково розсікати поперечну фасцію. На тазової стороні поперечної фасції є два або три лимфоузла, які лежать у початку кровоносних судин, що виходять з зовнішніх клубових судин і переходять на передню черевну стінку. Ці лімфовузли відзначають початок зовнішніх клубових лімфатичних ланцюжків.
Зазвичай в нормі є дві предбрюшинная судинні гілки, що виходять з зовнішніх клубових судин - це нижня надчревная артерія і глибока огинає подвздошная артерія. Нижні надчеревні судини беруть початок з передніх поверхонь клубових судин і піднімаються вгору до пупка, проходячи вздовж внутрішніх країв глибоких пахових кілець. Поблизу від свого початку надчеревні судини віддають зовнішні насіннєві судини, які, прободая поперечну фасцію, приєднуються до сім'яного канатика. Зовнішні насіннєві судини разом зі статевою гілкою стегнової-статевого нерва проходять між насіннєвим канатиком і латеральними волокнами м'язи піднімає яєчко.
Від надчеревній судин також відходять тонкі лонні гілки, що йдуть в медіальному напрямку. Ці гілки анастомозируют з гілками запірательних судин. Приблизно у 20% індивідуумів дані анастомози є домінантною запирательной артерією, замість тієї, що починається від внутрішньої клубової артерії. Глибокі клубові огинають гілки починаються від латеральних поверхонь зовнішніх клубових судин і проходять уздовж клубово-лонного тракту до передньо-верхнім клубовим остям. Вони перетинаються обома гілками стегнової-статевих нервів коли ті проходять крізь поперечну фасцію на шляху до паховому каналу (статева гілка) і до верхніх відділах стегна (стегнова гілка).
Латеральний відділ простору між верхньою лобкової кісткою і пахової зв'язкою займає об'ємна клубово-поперековий м'яз (рис. 4). У чоловіків по її поверхні до глибокого пахові кільця спускаються внутрішні насіннєві судини. Вони зазвичай добре видно крізь очеревину поверх зовнішніх клубових артерій поблизу глибоких пахових кілець. Внутрішні краю м'язів контактують із зовнішніми клубовими судинами в області прикордонної лінії малого таза і вони разом нависають над нижележащей запирательной ямкою.
Внутрішня запирательная м'яз починається від запирательной мембрани і кісткових країв запирательного отвори. У верхньому краї м'язи і мембрани є отвір, через яке проходять запірательние судини і нерв, прямуючи до призводить м'язам стегна. Цей отвір розташовується під нижнім краєм верхньої лобкової кістки, нижче зовнішніх клубових судин. Глибока локалізація запирательного нервово-м'язового пучка в западині бічної стінки таза робить важким доступ до запирательной лімфовузлів.
На бічній стінці малого таза під нависає краєм поперекового м'яза і зовнішніх клубових судин знаходиться заглиблення запирательной ямки, поступово опускається донизу. М'язи леватори, складові тазову діафрагму, беруть початок від горизонтального ущільненого ділянки запирательной фасції. Замикальний м'яз і м'яз, що піднімає задній прохід, обмежують зовні околопузирное і околоматочная простору. Запірательний нерв, що бере початок з поперекового сплетення, проходить вниз позаду поперекового м'яза і виходить з-під її внутрішнього краю біля прикордонної лінії малого таза, нижче загальних клубових судин. Нерв проходить назовні від внутрішніх клубових судин і потім по боковій стінці малого таза йде до запирательной каналу.
Внутрішні клубові судини опускаються в порожнину малого таза по обидва боки крижового мису (рис. 5). Варіанти розгалужень внутрішніх клубових судин дуже різноманітні, особливо судин переднього відділу. У 75% випадків має місце такий тип розгалуження, коли в задньому судинному відділі є тільки один основний посудину - верхня сіднична артерія. В інших 25% випадків в задньому відділі є ще і нижня сідничний артерія. Інші судини - верхні і нижні міхуреві, запірательние, середні ректальні і маткові - зазвичай беруть початок в передньому відділі внутрішніх клубових судин.
Лімфатичні протоки і вузли таза групуються навколо судин, які вони супроводжують (рис. 6). Зовнішня клубова група складається з трьох компонентів. Зовнішня ланцюжок лежить латеральніше зовнішньої клубової артерії, в поглибленні між артерією і поперекової м'язом. Середня ланцюжок розташована на передній поверхні артерії, а внутрішня - поруч зі стінкою таза, під зовнішньої клубової веною. Внутрішня ланцюжок стикається з ланцюжком запірательних лімфовузлів і проток, що лежить нижче і є частиною внутрішньої клубової лімфатичної системи. Запірательние лімфатичні протоки і вузли проходять разом з запирательной судинно-нервовим пучком уздовж бічної стінки таза. Сечовід, що опускається в малий таз, проходить медиальнее запирательной лімфатичної ланцюжка.
Інші лімфовузли внутрішньої клубової лімфатичної системи розподіляються вздовж відповідних кровоносних судин; до них також відносяться латеральні крижові вузли, що лежать біля других і третіх крижових отворів. Зовнішні та внутрішні клубові лімфатичні ланцюжка впадають в загальні клубові лімфатичні колектори. Внутрішня група загальних клубових лімфовузлів повідомляється з лімфовузлами Промонторі, розташованими нижче біфуркації аорти і нижньої порожнистої вени. Із загальних клубових вузлів лімфа відтікає в вищележачі парааортальні лімфовузли.
Тазова лімфоаденоектомія повинна виконуватися в певних межах. Внутрішніми межами є середні пупкові зв'язки (облітерірован пупкові артерії). Ці зв'язки проходять по обидва боки сечового міхура і відзначають його краю. Пупкові артерії є продовженням верхніх міхурових артерій, які, в свою чергу, є гілками внутрішніх клубових артерій. Сім'явивіднупротоку у чоловіків і кругла маткова зв'язка у жінок на шляху до паховому каналу перетинають середню пупкову зв'язку і зовнішні клубові судини.
При лапароскопическом огляді області малого тазу мають значення наступні анатомічні орієнтири: зовнішні клубові судини, глибокі кільця пахових каналів, нижні надчеревній судини, семявиносящіе протоки або круглі зв'язки і середні пупкові зв'язки (рис. 7). У худорлявих пацієнтів з невеликою кількістю предбрюшинная жиру може бути видно правий сечовід, що перетинає клубові судини. Можуть також простежуватися внутрішні насіннєві судини у чоловіків і яєчникові судини у жінок. Для кращої візуалізації іноді доводиться відводити сліпу кишку праворуч і сигмовидную - зліва.
