Для того, щоб система не розташовувалася безпосередньо під лінією кожного розрізу, використовується перевернутий «J» -подібний розріз (при цьому ¯ ризик розбіжності шкірних країв, а також створюється додатковий бар'єр для потрапляння інфекції на прилеглу систему). При установці шунта слід направити ЦСР на посів, оскільки в ≈ 3% випадків ЦСР вже є інфікованою.
Якщо є необхідність використовувати перехідник поблизу ключиці, то при приміщенні його нижче ключиці ризик роз'єднання системи вище, ніж якщо перехідник буде перебувати над нею.
У маленьких дітей інтраперитонеального частина катетера з урахуванням їх подальшого зростання повинна бути принаймні 30 см (при загальній довжині перитонеальной частини 120 см спостерігалася менша частота ревізій, пов'язаних з ростом дітей, без значного підвищення частоти інших ускладнень). Місце входу катетера в черевну порожнину позначають срібним кліпси для того, щоб можна було оцінювати решту катетера на наступних знімках (більш істотно для зростаючих дітей).
Дистальні прорізи в дистальному катетері можуть сприяти ризику дистальної обструкції і, ймовірно, цю частину катетера краще відрізати. Не слід використовувати катетери з внутрішньої дротом, оскільки це пов'язано зі значним підвищенням ризику перфорації внутрішніх органів. Ці катетери були запропоновані для запобігання перегинів, але для сучасних шунтів це не є проблемою.
Одним з можливих варіантів є вертикальний розріз латеральнее і вище пупка. Слід визначити наступні шари для того, щоб не переплутати предбрюшинную жирову клітковину з сальником і помилково не помістити кінець шунта в предбрюшинное простір:
1. підшкірна жирова клітковина
2. передній листок фасції прямого м'яза живота
3. волокна прямого м'яза живота: їх слід розділити вертикально
4. задній листок фасції прямого м'яза живота
5. предбрюшинная клітковина (в деяких випадках може бути дуже розвинена, але в більшості випадків практично відсутня)
6. очеревина (зазвичай впритул спаяна з заднім листком фасції прямого м'яза живота)
Вентрикуло-перитонеальний шунт, післяопераційні призначення (для дорослих)
1. горизонтальне положення в ліжку (щоб уникнути надлишкового шунтування і можливої СДГ)
2. якщо дистальний катетер новий, або проводилась його ревізія, то хворого не слід годувати до відновлення кишкових шумів (зазвичай принаймні 24 год, в зв'язку з загрозою розвитку кишкової непрохідності після маніпуляцій на очеревині)
3. рентгенограма всього шунта (знімки черепа в прямій і бічній проекціях, знімки грудної клітини та черевної порожнини), щоб мати можливість для порівняння в подальшому (деякі хірурги проводять ці знімки безпосередньо після операції, тому що в деяких випадках ревізія шунта може знадобитися відразу ж, напр. при попаданні вентрикулярного катетера в скроневий ріг)
Установка вентрикуло-атріального шунта
Для виявлення загальної лицьової вени (ОЛВ) виробляють косою розріз на шиї уздовж переднього краю кивательной м'язи на рівні кута нижньої щелепи або відразу ж нижче нього (ОЛВ може розташовуватися в межах ≈ 2 см нижче цієї точки). Розсікають підшкірну шийну м'яз, ОЛВ знаходять у місця її впадання у внутрішню яремну вену (ВЯВ) на рівні під'язикової кістки. Вводять атріальний катетер в ОЛВ і фіксують його в ній за допомогою надійної лігатури у місця впадання у ВЯВ. Якщо ОЛВ не годиться для катетеризації, то катетер вводять безпосередньо в ВЯВ. Для цього спочатку на її стінку накладають кісетний шов, потім розкривають її і вводять катетер.
Використовується у дорослих (можна використовувати і у дітей). Пункція ВЯВ у переднього краю кивательной м'язи з введенням катетера по дротовому Направитель за методом Сельдингера. Положення направителя контролюють за допомогою флуороскопа. Потім по Направитель вводять інтродюсер # 13 Френч і дилататор, загинають провідник на виході у шкіри і витягують (у дітей можна використовувати інтродюсер # 7 Френч з люмбо-перитонеальним катетером із зовнішнім Ø 1,5 мм в якості дистального атріального катетера). Атріальний катетер відрізають відповідно загнутої частини провідника і вводять його через інтродюсер. Слід ще раз проконтролювати положення дистального кінчика катетера (напр. Запровадивши КВ при флуороскопа). Потім в місці пункції роблять невеликий шкірний розріз, щоб можна було провести катетер п / к.
Положення дистального кінчика
Ідеальним є положення дистального кінця катетера в верхньої порожнистої вени (ВПВ) поблизу правого передсердя. Завдяки турбулентному току крові тут зменшується ризик утворення тромбу. Кінчик катетера може проходити в праве передсердя, але не далі тристулкового клапана. Запропоновано ряд способів, що забезпечують контроль оптимального положення кінчика катетера:
1. визначення кінчика катетера на і / о РГК на рівні Т6-8 у дорослого. У зростаючого дитини початкового кінчик катетера встановлюють на рівні ≈ Т10. При цьому методі можливі помилки, пов'язані з косим ходом рентгенівських променів
2. визначають положення кінчика катетера вищеописаним способом, потім під контролем флуороскопа вводять іодсодержащее КВ для уточнення його положення в ВПВ
4. заповнюють катетер гепаринизированной ФР і в міру його просування вимірюють тиск. Кінчик катетера повинен бути безпосередньо поблизу місця, де реєструється крива, характерна для коливань предсердного тиску
5. за допомогою в / о ехокардіографії
У зростаючого дитини положення шунта контролюють щорічними рентгенограммами. Якщо кінчик катетера знаходиться вище ≈ Т4, катетер слід подовжити або перевести шунт в вентрикуло-перитонеальний.
Установка вентрикуло-плеврального шунта
Проводять горизонтальний розріз завдовжки 3 см відразу нижче молочної залози по среднеключичной лінії. Розсікають п / к клітковину, глибоку фасцію, грудний м'яз. Зовнішню і внутрішню міжреберні м'язи розсікають по верхньому краю нижнього з 2-х оголених ребер. Установка самоутримними міжреберних ретрактора допомагає здійсненню доступу. Оголюють парієтальних плевру, під якою видно рухається при диханні вісцеральна плевра. Плевру розкривають тільки після того, як п / к катетер проведений безпосередньо в рану. Анестезіолог повинен затримати дихання хворого, після цього розкривають плевру і, коли легке спадется, вводять катетер довжиною 20-40 см в плевральну порожнину. Якщо отвір в плеврі облягає катетер нещільно, то слід накласти розсмоктується шов 4-0. Шов затягують після того, як анестезіолог здійснить маневр Вальсальви, потім зашивають шар глибоких м'язів. Установка плеврального дренажу не потрібно. Відразу після операції роблять контрольну РГК.