Депресія вегетативна, описана R. Lemke (1949 г.), - різновид соматизированной циклотимической депресії, при якій діагностичний центр тяжіння знаходиться на стороні тілесних відчуттів, а ознаки пригніченого настрою відходять на задній план. Характерною особливістю вегетативної депресії є те, що основну роль в клінічній картині поряд з неприємними відчуттями грають вегетативні функціональні порушення з почуттям тиску в області грудей і голови, задухою, головним болем, розладами сну, втратою апетиту, зменшенням лібідо, запорами, посиленим потовиділенням, сухістю в роті, запамороченнями, тахікардією, коливаннями артеріального тиску і незначним мідріазом. Лікування вегетативної депресії здійснюється комплексно з урахуванням всієї клінічної картини психосоматичного захворювання.
Клінічна картина вегетативної депресії
До найбільш типовим соматовегетативних проявам депресії відносять порушення сну. Ще Аретей Каппадокійський у II ст. н. е. описував хворих на депресію як «сумних, сумних і втратили сон». Е. Kraepelin (1910 г.) відзначав, що сон у таких пацієнтів носить поверхневий характер і супроводжується частими, тривалими пробудженнями. J. Glatzel (1973 г.) вважав, що «розірваний сон» або раннє пробудження поряд зі зниженням спонукань і зменшенням здатності до емоційного резонансу може бути вираженням депресії навіть за відсутності тужливого настрою. За даними літератури, з кожних 500 хворих з ендогенними депресіями на розлади сну скаржиться 99,6%, а з 1000 - 83,4%, причому в 2% випадків агрипнические прояви передують іншим симптомів захворювання.
Така облігатно розладів циклу сон-неспання при депресії базується на загальних нейрохимических процесах. Серотонін, порушення медіації якого грають найважливішу роль в генезі депресії, має не тільки видатне значення в організації глибокого повільного сну, але і в ініціації фази швидкого сну. Це стосується і інших біогенних амінів, зокрема норадреналіну і дофаміну, дефицитарность яких має значення як у розвитку депресії, так і в особливостях організації циклу сон-неспання.
Види порушень сну при вегетативної депресії
Розлади сну можуть бути як основний (іноді єдиною) скаргою, що маскує депресію, так і однією з багатьох. Вважається, що «розірваний сон» або раннє ранкове пробудження поряд зі зниженням спонукань і зменшенням здатності до емоційного резонансу можуть служити вказівкою на наявність депресії і при відсутності тужливого настрою. Диссомнические розлади (порушення функцій сну і сновидінь) найчастіше проявляються инсомнией (сон переривчастий з неприємними сновидіннями, раннє пробудження з утрудненим, які вимагають вольового зусилля болісним підйомом) або гіперсомніей (компенсаторним подовженням тривалості сну). Гиперсомния - патологічна сонливість. Легкі депресії нерідко супроводжуються підвищеною сонливістю. Сон набуває для таких пацієнтів певне психологічне значення, формується щось на зразок залежності від сну, так як в цей час, за їхніми словами, вони «відпочивають» від тяжких переживань спить стану. У міру поглиблення депресії гиперсомния змінюється безсонням.
Інсомнія - значне скорочення норми добового сну аж до повної безсоння. Іноді тривалий час спостерігається повна відсутність сну. Слід зауважити, що скарги багатьох пацієнтів на безсоння нерідко перебільшеними і відображають скоріше страх безсоння, ніж справжні порушення сну: зусилля прискорити настання сну на ділі тільки перешкоджають йому. У депресивних хворих з явищами тривоги іноді виникають страх сну ( «засну і не прокинуся»), гипнагогический ментизм, вегетативно-судинні пароксизми. З настанням ночі потреба в сні у депресивних хворих може втрачатися, з'являється бажання щось робити, «сон не йде».
Іноді засипання може бути порушено в тому сенсі, що воно настає раптово, без попереднього дрімотного періоду: «засинаю ненавмисно, як відключаюся, провалююсь в сон». Таким же раптовим може бути пробудження. Вельми часто засипання супроводжується іншими порушеннями: миоклоническими здригуваннями, незвичайними тілесними відчуттями, зубним скреготом (бруксизмом), почуттям збільшення або зменшення в розмірах тіла і окремих його частин. Часто спостерігаються при маскованих депресії «феномен неспокійних ніг» - відчуття оніміння тієї чи іншої частини тіла, парестезії, які незабаром проходять, якщо хворі починають розминати, масажувати відповідну ділянку тіла. Характер сновидінь у депресивних хворих також змінюється. Як правило, такі тяжкі сновидіння характеризуються хаотичної і не запам'ятовуються зміною образів. Можуть виникати стереотипно повторювані сновидіння.
Розлади апетиту виражаються дефіцитом харчування з повною втратою почуття голоду аж до відрази до їжі, сполученими з схудненням, запорами; ранковою нудотою, відсутністю апетиту.
Соматовегетативних порушення визначають клінічну картину афективного розладу, «маскуючи» прояви власне гіпотіміі. Депресивна фаза в цих спостереженнях маніфестує порушеннями сну і апетиту з об'єктивно реєструється ізольованими моносимптомами або їх поєднанням. Дебют захворювання відрізняється раптовістю - пацієнти точно датують час зникнення сну і апетиту. Розлади процесу сну, на відміну від так званих перістатіческіх варіантів з порушенням динаміки сонного гальмування і його глибини, виражаються втратою потреби в сні з повним безсонням або різким скороченням (до 2-3 годин на добу) його тривалості. Нетривалий, перерваний сон не приносить відпочинку, пробудження обтяжливо, причому, не дивлячись на відчуття втоми, сонливість відсутня.
Втрата потреби у насиченні, подібно безсонні, виникає раптово і проявляється повною втратою апетиту аж до відрази до їжі, непереносимості навіть запаху їстівного, позивами на нудоту і блювоту. Вимушена відмова від їжі, характерний для депресивної анорексії, супроводжується недостатністю харчування зі значною присутністю, наступаючим протягом 1-2 тижнів хвороби зниженням маси тіла. Депресивний афект в цих випадках представлений пригніченістю з млявістю, внутрішнім дискомфортом, співзвучними «негативному тону вітальних відчуттів» і тривожними побоюваннями з приводу соматичного стану, тоді як характерні для ендогенної депресії почуття туги, ідеї самозвинувачення відсутні. При цьому у більшості хворих виявляється властива вітальним депресій особливість - схильність добовому ритму: найбільш тяжке самопочуття доводиться на ранкові години. Тяжкість вегетативних функціональних порушень має значення для прогнозування.
Зворотний розвиток афективного розладу характеризується редукцією соматовегетативних порушень з наступним зворотним розвитком депресивної симптоматики. При повторенні фазових афективних станів власне гіпотимічних складова синдрому стає більш вираженою - на перший план виступають почуття вітальної туги, душевного болю, ідеї малоцінності, тоді як соматовегетативних розлади відсуваються на другий план.
Лікування вегетативної депресії
Своєчасне діагностування вегетативної депресії має величезне практичне значення, однак при первинному зверненні вона діагностується лише в 0,5-4,5% спостережень (W. Katon et al. 1982 г.), в зв'язку з чим лікар «лікує» тільки фізичні симптоми, тим більше що хворі критично свій стан не розцінюють і до пропозиції проконсультуватися у психіатра ставляться вкрай негативно. Однак, чим довше пацієнт вважає себе соматичним хворим і чим довше лікар на цьому сконцентрований, тим більше пацієнт входить у роль соматичного хворого, для нього це стає «стилем життя». Найбільш схильні до цього пацієнти з поганою адаптацією на роботі, конфліктної сім'єю і складнощами у взаєминах.
Медикаментозна терапія вегетативної депресії
З огляду на той факт, що в зазначених випадках найбільш тяжкими проявами патологічного стану є агрипнические порушення, вибір препаратів для нормалізації функції сну вимагає особливого обговорення. Медикаментозне лікування інсомнії насамперед забезпечується призначенням антидепресантів з седативним ефектом (амітриптилін - тріптізол, тримипрамин - герфонал, доксепин - сінекван, мапротилин - лудіоміл, миансерин - лерівон і ін.) У вечірній час. Якщо ж їх прийом виявляється недостатнім, для корекції розладів сну може бути рекомендовано використання транквілізаторів бензодіазепінового ряду (діазепіну - валіум, седуксен, реланіум, сибазон; хлордиазепоксид - либриум, еленіум; бромазепам - лексотан; лоразепам - атіван, Мерло; феназепам) і препаратів тієї ж групи з переважним гіпнотичним дією (нітразепам - еуноктін; радедорм, реладорм, рогипнол, мідазолам - дормікум, триазолам - Хальціон, флуразепам - далмадорм і ін.).
Однак застосування цих медикаментів може виявитися небажаним у зв'язку з можливістю побічних дій, які поглиблюють вегетативні розлади з відчуттям тілесного дискомфорту (млявість, сонливість вранці, миорелаксация, гіпотензія, атаксія). У разі поганої переносимості бензодіазепінів можна використовувати деякі антигістамінні засоби (димедрол, піпольфен, супрастин), а також транквілізатор пиперазинового ряду гидроксизин (атаракс), блокатор гістамінових рецепторів типу H1, що володіє поряд з антигістамінними властивостями високої анксіолітичну активність. Показані і гипнотики інших хімічних груп. Серед таких медикаментів можна відзначити похідні циклотронів - зопіклон (имован) і препарати групи имидазопиридинов - золпідем (ивадал). Останні скорочують нічні пробудження і забезпечують нормалізацію тривалості сну (до 7 - 8 год), не викликаючи слабкості, млявості, астенічних проявів після пробудження.
Вибір того чи іншого гіпнотіка повинен грунтуватися на знанні переважного впливу препарату на пре-, інтра- або постсомнічних розлади сну. Так, для поліпшення якості засипання переважно призначення имована, тоді як на глибину сну більший вплив надають рогипнол і радедорм. Нормалізації тривалості сну в ранковий час сприяє призначення такого препарату, як реладорм.
У деяких випадках використовують нейролептики з вираженим гіпнотичним ефектом: промазин (пропазин), хлорпротиксен, тіоридазин (сонапакс), алимемазин (терален). Необхідно також виключити вечірній прийом психотропних засобів, які можуть викликати безсоння (антидепресанти зі стимулюючим ефектом - інгібітори МАО, ноотропи, стимулятори, що перешкоджають засипанню і провокують часті пробудження).
При вегетативних депресіях, нерідко поєднуються з соматизовані та психосоматичні розлади, особливо показано застосування ЕГЛОНІЛУ, бефол і НОВЕРА. У тому числі в комбінації з вегетотропние фітотранквілізаторамі - новопассит, персен, глід.
Додаткові методи лікування вегетативної депресії
Вже давно виявлена певна циклічність епізодів дистимии восени і взимку, що чергується з еутіміей і гіпоманією пізньою весною і влітку.
Восени з'являються підвищена чутливість до холоду, стомлюваність, зниження працездатності і настрою. З'являються перевагу солодкої їжі (шоколад, цукерки, торти), збільшення маси тіла, а також порушення сну. Сон подовжується в середньому на 1,5 год в порівнянні з літом, турбує сонливість вранці і вдень, погана якість нічного сну. Провідним методом лікування таких хворих стала фототерапія (лікування яскравим білим світлом), що перевищує за своєю ефективністю практично всі антидепресанти.