В.В. Василенко, доцент кафедри Першого МГМУ ім. І.М. Сеченова, кандидат медичних наук
Безліч хвороб воістину нескінченно.
Пліній Старший
Поглиблене вивчення характеру різноманітних зв'язків хвороб органів травлення та патології шкіри доцільно з наступних причин. У обох систем є кілька загальних фізіологічних функцій, перш за все прикордонна і бар'єрна. Травна система є основним каналом і найголовнішим місцем взаємодії організму людини з навколишнім середовищем, а їжа подається найважливішим з її компонентів. Порожнина травного тракту також є для нас середовищем зовнішньої, а не внутрішньою: вона повідомляється з обох кінців з навколишнім світом.
Дуже важлива також спільність тканин, що виконують бар'єрну функцію. Обидві системи виконані епітеліальними клітинами, що розвиваються з усіх трьох зародкових листків. Пласт покривного епітелію вистилає тіло і всі порожнини, наявні в організмі, залозистий епітелій виробляє і виділяє секрети.
Хвороби підшлункової залози
Гострий панкреатит асоційований з наступними захворюваннями шкіри:
Симптом Грея Тернера-Каллена: обмежений ціаноз або сітчастий ціаноз шкіри навколо пупка при проникненні крові при кровотечі з заочеревинного простору в припупкову область. Іноді також зустрічається при ектопічної вагітності.
Симптом Грота: атрофія або некроз підшкірної клітковини в області проекції підшлункової залози на черевну стінку в правому підребер'ї. Зустрічається також при різкому загостренні панкреатиту хронічного.
Симптом Грюнвальда: поява екхімози навколо пупка, обумовлене місцевим токсичним ураженням судин.
Панкреатичний некротичний панникулит (ПНП) може супроводжувати і інші хвороби: панкреатическую аденокарциному, хронічний панкреатит, псевдокісти, дефіцит # 945; 1-антитрипсину. ПНП може на 2-3 тижні передувати розгорнутій клінічній картині хвороби гострого алкогольного панкреатиту. Він має імунне походження всупереч поширеній думці про те, що провідним механізмом є ферментна розплавлення жиру. ПНП може розвинутися на тлі нормального рівня панкреатичних ферментів в крові.
Перерахуємо тепер основні шкірні прояви даної патології. На гомілках і стегнах з'являються м'які підшкірні вузлики червоного кольору. Їх іноді помилково розцінюють як прояви вторинної вузлуватої еритеми. Однак елементи істотно відрізняються від таких при класичної вузлуватої еритеми. Їх розміри варіюють від декількох міліметрів до декількох сантиметрів, вони рухливі. Протягом 2-3 тижнів вони піддаються зворотному розвитку, іноді залишаючи після себе гіперпігментовані рубці зі злегка втиснула поверхнею.
Некролитическим мігруюча еритема (НМЕ). Фактично не є самостійною хворобою шкіри. Цю патологію спостерігають не тільки при гострому панкреатиті, але і при запальних хворобах кишечника, целіакії. Висипання мають характерний цикл розвитку, що триває 7-14 днів, від еритематозних плям до великих розмірів бульбашок, заповнених рідиною.
Далі з'являється некроз в центрі, осередки лускатого лущення, оточені еритематозним віночком, і, нарешті, настає загоєння. Після загоєння може зберігатися бронзовий колір на місці ураження. Іноді можливо суперінфіцірованіе бактеріями або грибами. При біопсії виявляється різної глибини некроз - від поверхневого епідермального некрозу до глибокого фолікуліту. Механізм розвитку пошкоджень неясний. НМЕ може бути властива також панкреатичної глюкагономах. НМЕ за відсутності глюкагономах позначають як «синдром псевдоглюкагономи». Він може бути асоційований з синдромом мальабсорбції (наприклад, целіакія), цироз печінки, запальними захворюваннями кишечника, панкреатит, внепанкреатіческім пухлинами.
Хронічний панкреатит пов'язаний з наступною шкірною патологією: Симптом С.А. Тужиліна (синонім: симптом «червоних крапельок») - дрібні аневризми шкірних судин на животі, спині або грудей.
Хронічні дифузні захворювання печінки в цілому асоційовані з наступними захворюваннями шкіри:
Симптом Жильбера-Ано - долонна еритема; інші поліморфні менш типові поразки: петехії, екхімози, розчухи, ливедо, гіперпігментація; лейконихия. При загостреннях з'являються петехіальні висипання зазвичай на ногах, вугри на шкірі обличчя.
Симптом Жильбера-Ано: наявність дрібних телеангіоектазій зірчастої форми на шкірі обличчя і тулуба.
Лейконихия: нігті на руках і ногах стають рівномірно білими і мають характерний «матовий» колір, на нігтях відсутність про-ствует кордон з нігтьової луночку. Подібні патологічні зміни пояснюють зменшенням васкуляризації і розростанням сполучної тканини в нігтьовому ложі. В тій чи іншій мірі вираженості лейконихия виявляється у 80% осіб з хронічними дифузними захворюваннями печінки.
Цироз печінки пов'язаний з наступними шкірними патологіями:
Зникнення волосся під пахвами; нігті Гіппократа, нігті Террі; червоний або малиновий язик; «Голова Медузи» при появі портальної гіпертензії, в т.ч. при хворобі Крювелье-Баумгартена. При алкогольному цирозі - гіперемія обличчя з розширенням дрібних судин у вигляді сітки по типу «доларової папірці». Зупинимося тепер докладніше на цих порушеннях.
Нігті Гіппократа (синонім «вартові скельця») - рання стадія деформації пальців за типом барабанних паличок.
Нігті Террі, або половинчасті нігті, виглядають наступним чином. Проксимальна частина нігтя має білий колір (набряк і анемія), а дистальна частина - темний. Нігтьове ложе біле або світло-рожеве, в дистальній частині є поперечна смужка шириною від 0,5 до 0,3 мм рожевого або коричневого кольору. Лунула (продовження матриці кореня, біле півмісяцевої форми освіту) може бути відсутнім. Нігті Террі можуть мати місце при фізіологічному старінні; однак найбільш характерно це відхилення для цирозу і застійної серцевої недостатності.
Хвороба Крювелье-Баумгартена. Асцит при цій формі цирозу печінки з портальною гіпертензією (мова йде про вродженої аномалії) не розвивається в результаті скидання крові в незарощення пупкову або околопупочние вени, які анастомозируют безпосередньо з системою ворітної вени.
Симптом «голова Медузи» - видимі і пальповані варикозно розширені вени в області пупка з чітко виявляються аускультативно венозних шумом.
Первинний біліарний цироз асоційований з наступними шкірними проявами:
Синдром Аддісона-Галла - окремі ксантоми, свербіж; червоний плоский лишай - як асоціація. Нагадаємо, що синдром Аддісона-Галла проявляється поєднанням ксантоматозу і меланоза шкіри внаслідок порушення фосфоліпідного обміну.
Хронічний вірусний гепатит C пов'язаний з наступними шкірними порушеннями:
Зміни, які вважаються закономірними, - свербіж, кріоглобулінемія (змішана або типу II), некролитическим акральна еритема.
Кріоглобулінемія проявляється тріадою Мельтцера-Франкліна - типовою шкірної судинної пурпурой, артралгіями і слабкістю.
Некролитическим акральна еритема зустрічається практично тільки при хронічному вірусному гепатиті С. Її прояви - округлі вогнища гіперкератозу фіолетового кольору, вкриті лусочками, краю вогнищ підняті. Псоріатичний феномен точкового кровотечі Ауспітца відсутня. Висип, що не чутлива до місцевого застосування стероїдів, розташовується в основному на розгинальних поверхнях кистей і стоп. Іноді висипання трансформуються в бульбашки, а потім в виразки, аж до розвитку некрозів, після вирішення яких залишається стійка гіперпігментація, яку пов'язують з гемосидерозом.
Часто виявляються зміни: порфірія шкірна повільна, червоний плоский лишай, вузликовий поліартеріїт.
Запальні захворювання кишечника (хвороба Крона і виразковий коліт) пов'язані з наступними шкірними патологіями:
Піодермія гангренозна, еритема вузлувата (вторинна), еритема мультиформна, некролитическим мігруюча еритема; нігті Гіппократа, пальці Гіппократа, долонна еритема.
Пальці Гіппократа, або симптом «барабанних паличок», проявляються наступними ознаками: розм'якшення нігтьового ложа з порушенням нормального кута між нігтьових ложем і шкірною складкою, збільшення опуклості шкірної складки, потовщення дистальної частини пальця таким чином, що палець стає схожий на барабанну паличку.
Уточнимо, що хвороба Крона супроводжується ураженням слизової оболонки порожнини рота за типом «бруківки»; шкірними гранульомами і фистулами; ангулярного хейлітом і часто - висипом через недостатність поживних речовин, особливо цинку і нікотинової кислоти. і кандидозу.
Виразковий коліт пов'язаний з наступними шкірними патологіями:
Рецидивуючі афти порожнини рота (афтозний стоматит); ішемія пальців.
Синдром дифузного поліпозу кишечника
У разі зазначеної патології шкірні симптоми присутні майже у всіх хворих. Найбільш часті прояви (86%) - папульозний висип. Це різнокольорові ліхеноідние папули до 4 мм в діаметрі, розташовані в основному на вухах і навколо них, на бічній поверхні шиї і на обличчі, особливо навколо очей, рота і крил носа. Гістологічно вони представляють собою неспецифічну проліферацію волосяного фолікула.
Акральний бородавчастий гіперкератоз, що локалізується на розгинальних поверхнях кінцівок, долонях і ступнях, виявляється у 28 і 20% хворих відповідно. Інші можливі варіанти змін шкіри включають ліпоми, гемангіоми, ксантоми, вітіліго, нейроми, пігментні плями кольору "кави з молоком», чорний акантоз.
Залучення в патологічний процес слизової оболонки спостерігається більш ніж у 80% хворих і має велике діагностичне значення. Зміни зазвичай присут-обхідних документів на слизовій оболонці щік і ясен; висип має тенденцію до злиття з утворенням характерних вогнищ, що нагадують по виду бруківку (40% випадків). Висип може поширюватися на ротоглотку, мова, гортань, слизову оболонку порожнини носа і аногенітальну область. Елементи - множинні куполоподібні червоні папули розміром 4-6 мм.
Харчова алергія, або імунологічно опосередковані патологічні реакції на харчові продукти
Зазначені імунні порушення супроводжуються наступними шкірними розладами: набряком шкіри, набряком губ, періоральний сверблячкою; кропив'янку.