Ультразвукова діагностика хронічної венозної недостатності та варикозної хвороби
Найбільш поширеною формою хронічної венозної недостатності є варикозна хвороба. Причиною виникнення хвороби є неспроможність клапанного апарату поверхневих і глибоких вен нижніх кінцівок з виникненням патологічного венозного рефлюксу. Обов'язковою ознакою варикозної хвороби є специфічні зміни підшкірних вен нижніх кінцівок: розширення, вибухне через шкіру і звивистість, видимі в вертикальному положенні і зникаючі в горизонтальному. Іншими клінічними симптомами можуть бути набряк, збільшення обсягу, ціаноз шкіри дистальних відділів ноги, трофічні розлади шкіри переважно нижньої третини медіальної поверхні гомілки.
Тим часом слід підкреслити, що всі перераховані ознаки притаманні і інший хронічної патології венозної системи нижніх кінцівок - посттромботической хвороби. Відмінності стосуються локалізації варикозних вен і термінів появи клінічних ознак. Практично у всіх хворих на варикозну хворобу спочатку з'являються зміни підшкірних вен і тільки через три і більше років інші симптоми хвороби. Як показує досвід, в разі розвиненою клінічної картини постановка діагнозу варикозної хвороби нескладна. Більш важке завдання полягає в діагностиці початкових форм захворювання і атипових проявів її. У такій ситуації необхідні спеціальні методи дослідження, вони показані і в тих випадках, коли хірургові важко відповісти на питання, що стосуються патогенетичних факторів, серед яких найбільш важливі: клапаннанедостатність глибоких вен; ретроградний кровотік по стовбурах великої і малої підшкірних вен; віно-венозний скидання через перфорантні вени гомілки.
Обстеження проводять в положенні пацієнта лежачи, а також стоячи, без посиленої опори на одну або іншу нижню кінцівку. Всім пацієнтам проводять оцінку стану кровотоку в великий і малої підшкірних венах, перфорантних венах, а також глибоких венах нижніх кінцівок. Для цього застосовують В-режим, режими колірного і енергетичного картування, спектральну доплерографію, використовуючи датчики з частотою 5-13 МГц.
При варикозної хвороби стінка вени не потовщені і на всьому протязі однакова. Відень легко здавити датчиком, змінюється внутрішній діаметр при напруженні досліджуваного. Як правило, візуалізуються варикозно розширені підшкірні вени.
Усередині вени відсутні будь-які утворення, крім клапанів. Останні представлені, як правило, двома напівкруглими тінями, що змінюють положення в просвіті вени в залежності від дихальних рухів. На висоті проби Вальсальви стулки клапана при Ектазій вени не замикаються і навіть пролабіруют.
Уточнення локалізації клапана прискорює його пошук під час хірургічних втручань. Крім того, хірургу необхідно дати відомості не тільки про наявність рефлюксу, але і його характер і протяжності.
Подальший опис поверхневих вен нижніх кінцівок наводимо на прикладі великої підшкірної вени, так як зміни кровотоку, виявлені в ній, повністю збігаються з даними кровотоку, отриманими при дослідженні малої підшкірної вени.
У нормі кровотік в стовбурі великої підшкірної вени з використанням колірного і енергетичного картування легко лоціруется на всьому протязі вени від остиального клапана до медіальної кісточки.
Із застосуванням цих режимів візуалізації кровотоку в просвіті вени не представляє ніяких проблем виявити будь рефлюкс через остіального клапан, рефлюкси протягом усього стовбура великої підшкірної вени, рефлюкси з приток і перфорантних вен.
Використання режиму B-flow істотно змінило ехографічні картину відомих нам раніше варіантів потоків крові в системі великої і малої підшкірних вен. Виявилося, що в нормі велика підшкірна вена синхронно працює зі своїми притоками тільки в 68% випадках. У цих пацієнтів кровотік одночасно рухається як в стовбурі великої підшкірної вени, так і надходить в нього з її приток.
У 32% спостережень потік крові рухається по стовбуру великої підшкірної вени, але з приток в неї не надходить. У цій ситуації кровотік в притоках великої підшкірної вени відсутня. Просвіт їх просто порожній. Кровотік визначають тільки в стовбурі великої підшкірної вени. Після того як весь обсяг кровотоку зі стовбура великої підшкірної вени надходить в загальну стегнову вену, стовбур великої підшкірної вени стає абсолютно порожній. Видно тільки стінки судини і його анехогенний просвіт. Після того як стовбур великої підшкірної вени звільнився від кровотоку, в порожній стовбур вени синхронно, з усіх видимих приток надходить кров, яка поступово заповнює просвіт стовбура великої підшкірної вени від медіальної кісточки до остиального клапана. В цей же час велика підшкірна вена починає заповнюватися і з вен стопи. Причому в першу чергу заповнюється частина великої підшкірної вени, розташована на гомілці, а потім більш проксимальні відділи стовбура великої підшкірної вени.
Якщо в стегнової частини великої підшкірної вени є в наявності її приток або притоки, то кров може заповнити тільки певну ділянку стовбура великої підшкірної вени безпосередньо в тому місці, де є впадіння притоки або приток в основний стовбур вени. Проксимальнее і дистальніше впадання припливу або приток стовбур великої підшкірної вени не заповнюється потоком. Працює цей приплив або притоки, розташовані в області стегна, синхронно з притоками великої підшкірної вени в області гомілки, але не зі стовбуром вени. Поступово кровотік зі стовбура великої підшкірної вени в області гомілки доходить до частини стовбура великої підшкірної вени, який заповнений кровотоком з припливу в області стегна, потім далі поширюється до остиального клапана, і весь його обсяг одномоментно надходить в загальну стегнову вену. У момент, коли весь обсяг крові починає надходити в загальну стегнову вену, притоки повністю спорожняються, і вже їх просвіт стає анехогенних. Далі все відбувається знову.
Притоки одночасно заповнюються кров'ю (перша фаза), з них вона надходить в стовбур великої підшкірної вени (друга фаза), стовбур повністю заповнений (третя фаза), і весь об'єм крові зі стовбура великої підшкірної вени одночасно надходить в загальну стегнову вену (четверта фаза) .
Роль приток великої підшкірної вени в розвитку варикозної хвороби дуже значна. Характер кровотоку в стовбурі великої підшкірної вени залежить від кута впадання припливу в стовбур великої підшкірної вени. Чим менше кут (по відношенню до антеградний напрямку кровотоку в стовбурі великої підшкірної вени), що утворюється при впадінні припливу в стовбур великої підшкірної вени, тим напрямок двох кровотоков більш співпадає один з одним і не виникає турбулентних потоків в місці злиття припливу і стовбура вени. Це було відзначено в тих випадках, коли кут впадання припливу в стовбур вени не перевищує 70 °. Якщо кут між впадає припливом і стволом великої підшкірної вени досить великий і перевищує 70 °, то в стовбурі великої підшкірної вени з'являється турбулентний кровотік, який не може пробитися вгору в проксимальному напрямку. Кровотік в стовбурі великої підшкірної вени роздвоюється, а перед роздвоєною його частиною чітко визначається турбулентний кровотік.
Розвиток варикозної хвороби можна прогнозувати в доклінічній стадії захворювання. Основним фактором тут є не первинна клапаннанедостатність, а напрямок кровотоку в притоках систем великої і малої підшкірних вен при злитті з магістральним кровотоком в стовбурах великої і малої підшкірних вен.
Роль перфорантних вен у виникненні горизонтального рефлюксу повністю доведена. Ультразвукові дослідження дозволяють візуалізувати перфорантні вени діаметром 1,5-2,3 мм. При таких розмірах перфорантні вену легко виявити, доповнюючи В-режим дослідженням в режимі КДК або ЕДК.
Доцільно у пацієнтів з варикозною хворобою ультразвукове дослідження перфорантних вен нижніх кінцівок виконувати разом із судинним хірургом. Зазвичай це роблять напередодні дня операції. Присутність судинного хірурга в кабінеті ультразвукової діагностики переслідує важливу мету - спільний пошук і маскування неспроможності перфорантних вен. Крім виявлення перфорантних вен, судинного хірурга дають повну інформацію про стан всієї системи поверхневих і глибоких вен нижніх кінцівок з локалізацією віно-венозних скидів і прохідності вен у всіх відділах нижніх кінцівок, клубових і нижньої порожнистої вени.
Неспроможність перфорантов діаметром 1,5-2 мм і більше неважко виявити із застосуванням колірного картування, доповненого спектральної допплерографией. Що ж стосується перфорантов діаметром 1 мм і менше, тут для цих ультразвукових методів в плані виявлення неспроможності перфорантних вен виникають певні труднощі. У перфорантної вені діаметром 0,5 мм вже непросто виявити напрямок кровотоку і, головне, встановити неспроможність венозного судини даного діаметра. У перфорантної вені діаметром 0,2-0,4 мм це зробити ще складніше. Використовуючи режим B-flow, в перфорантної вені абсолютно чітко видно, як або яким чином кровотік рухається по судині.
Необхідно пам'ятати, що важливу роль у виникненні неспроможності перфорантних вен відіграє кут злиття напрямків кровотоку з перфорантної вени і кровотоку в глибокій вені нижньої кінцівки. Найчастіше неспроможні перфоранти лоціруется в тих випадках, коли кут між злиттям антеградний напрямків кровотоков з перфорантної вени і в глибокій вені був більше 70 °. Ймовірно, кут з'єднання кровотоков з перфорантної і глибокої вен більше 70 ° є одним з визначальних чинників у подальшим розвитку неспроможності перфорантної вени.
Збіг напрямків кровотоков не призводить до утворення турбулентних частин кровотоку в глибокій вені в місці впадання в неї перфорантної вени. Тим самим в даних випадках такий перфоранти, при відсутності інших факторів, не втрачає свою спроможність.
Поверхневі вени можуть заповнювати кровотік несіхронно з глибокими венами. Першими заповнюються стовбури поверхневих вен. Настає короткочасний момент, коли тиск в поверхневих венах перевищує тиск в глибоких венах нижніх кінцівок. За рахунок підвищення тиску в поверхневих венах заповнюються перфорантні вени. В цей час глибокі вени мають порожні стовбури, без ознак їх кровонаповнення (фаза діастоли «м'язово-венозної помпи»). Кровотік з перфорантних вен надходить у порожні глибокі вени. Одночасно з початком випорожнення перфорантних вен стовбури глибоких вен починають заповнюватися і з інших джерел. Далі відбувається наступне: глибокі вени повністю заповнюються потоком крові і після цього миттєво весь обсяг кровотоку з глибоких вен нижніх кінцівок надходить в проксимальному напрямку.
Посттромбофлебітична хвороба розвивається як результат перенесеного гострого тромбозу глибоких вен. Результат тромботичного процесу залежить від ступеня вираженості ретракції кров'яного згустку і спонтанного лізису тромбу. В одних випадках настає повна реканализация, в інших - повна облітерація, по-третє - прохідність судини відновлюється частково. Найбільш часто після тромбозу магістральних вен відбувається часткова реканализация просвіту судини з флебосклероз і клапанною недостатністю. В результаті цього в кінцівки розвиваються грубі порушення гемодинаміки: венозна гіпертонія, патологічний скид крові в підшкірні вени і варикозне розширення їх, виражене зміна в системі мікроциркуляції. Виходячи з цих передумов, ультразвукове обстеження пацієнта має дати відповідь на наступні питання:
- прохідні чи глибокі вени?
- на якому протягом пошкоджений клапанний апарат глибоких вен?
- в якому стані знаходяться клапани поверхневих вен?
- де локалізуються недостатні коммунікантние вени?
Посттромботической поразки магістральних вен має ряд принципових ультразвукових особливостей. Органічна авальвуляція ураженого венозного сегмента не дозволяє візуалізувати в ньому функціонують стулки клапанного апарату. Останні повністю зруйновані або адгезірованних до стінок вени. Асептичне запалення призводить до перівазальной реакції, внаслідок якої стінка судини потовщується в кілька разів у порівнянні з інтактною. Ультразвукове дослідження виявляє неоднорідність просвіту вени за рахунок наявності тромботичних мас різного ступеня організації. Вражений венозний сегмент стає ригідні і перестає реагувати на компресію.
Дослідження в режимах КДК і ЕДК дозволяє виявити кілька типів реканализации венозного сегмента. Найбільш часто зустрічається кабельний тип, який характеризується тим, що в просвіті вени визначають кілька каналів самостійного кровотоку. Рідше реканализация протікає по одноканальному типу. При цьому зазвичай по передній і задній стінці з'являється канал з кровотоком, що займає від однієї третини до половини просвіту судини. Інша частина просвіту заповнена організованими тромботическими масами. Показово, що в зоні окклюзированной вени візуалізують велику кількість компенсаторних колатералей.
На закінчення необхідно підкреслити, що застосування сучасних ультразвукових технологій в діагностиці захворювань вен нижніх кінцівок значно розширює сьогоднішні уявлення лікарів про патофізіології і гемодинаміці по венах ніг, сприяє переходу до адекватного вибору хірургічного лікування і фізіологічно обгрунтованих способів корекції венозної недостатності нижніх кінцівок.
Необхідно відзначити, що ультразвукова оцінка венозної і артеріальної системи нижніх кінцівок може здатися незавершеною, якби без уваги залишилися питання функціонального вивчення допплеровским ультразвуком артеріальної недостатності нижніх кінцівок і прямо пов'язаною з нею протезно-реабілітаціонноі допомоги, що і буде освітлено в останньому розділі.