Ускладнення при застосуванні коронарних стентів, що виділяють сиролімус.
Місцева гіперчутливість і пізній коронарний тромбоз як наслідок імплантації стента, що виділяє сиролімус. Опис випадки смерті від цього ускладнення.
Методи і результати. Представлені дані, отримані у чоловіка 58 років, померлого від пізнього тромбозу стента через 18 місяців після установки двох стентів CYPHER в період нестабільної стенокардії. Ангіографічне і внутрішньосудинне ультразвукове дослідження через 8 місяців після процедури стентування не виявили освіти неоінтими, проте було відмічено збільшення (розширення) судини. На аутопсії виявлено аневризматическое розширення стентоване сегмента артерії з важкої локальної реакцією гіперчутливості переважно виражається в інфільтрації лімфоцитами і еозинофілами.
Висновок. Профіль виділення [сиролімусу] зі стентів CYPHER і наявність полімерних фрагментів, оточених гігантськими клітинами і еозинофілами, дозволяють припускати, що викликати пізній тромбоз шунта могла реакція на полімер. За хворими, у яких після установки стента відбувається розширення судини, слід здійснювати ретельне тривале спостереження ".-
прімеченном:
- Стент CYPHER - це коронарний стент, покритий тонким полімером (кополімером полі-n-бутил ме-такрілата і поліетилен-вініл ацетату), що містить ліки сиролімус - іммуносуппрессант, пред-призначений для попередження (зменшення) рестеноза.
У чоловіка 58 років з нестабільною стенокардією на коронарної ангиограмме був виявлений 95% стеноз довжиною> 20 мм в проксимальної і середньої частинах лівої огинаючої артерії і 70% стеноз в середній частині лівої передньої низхідної артерії. Він був включений у випробування E-SIRIUS і рандомізованих в групу стентів, що виділяють сиролімус. Після попередньої дилатації обвідної артерії балоном були імплантовані 2 послідовних стента CYPHER з накладенням один на одного протягом 1 мм. Проксимальний стент був ділатірованного балоном.
Хворий виписаний без ускладнень, приймаючи тиклопідин, аспірин, симвастатин і бета-блокатор. Однак через 3 тижні він звернувся з висипанням на шкірі на тулуб, шиї, щиколотках і зап'ястях з сверблячкою. Цю реакцію розцінили як реакцію на тиклопідин, і замінили його клопідогрелем. Лейкоцитозу, еозинофілії не було. Висип зникла через кілька днів.
Після закінчення 8 місяців після стентування відповідно до протоколу E-SIRIUS виконані коронарні ангіографія і ультразвукове внутрішньосудинне дослідження. Ознак рестеноза в стенті і проліферації інтими не відзначено. Лабораторні тести, включаючи число еозинофілів, виявилися нормальними. При обследова-ванні через 1 рік після імплантації стентів у хворого не було стенокардії і результати стрес тесту, при якому перфузия міокарда оцінювалася за допомогою радіоізотопів, були негативними.
Через 18 місяців після стентування у хворого розвинувся напад болю в епігастрії та за грудиною, що супроводжувався синкопальним станом. У наступні дні епізоди болю в грудній клітці повторювалися і він був доставлений в спеціалізоване коронарне відділення з діагнозом свіжий недавній інфаркт міокарда без зубців Q на ЕКГ (максимальні креатинкиназа і тропонин I 423 Од / л і 34 нг / мл, відповідно). Лікування включало гепарин, бета-блокатори, аспірин, внутрішньовенне введення нітрогліцерину. Симптоми не поновлювалися, не було лихоманки, лейкоцитозу, еозинофілії. На ангиограммах через 8 днів після появи болю виявлена оклюзія обвідної артерії біля входу в проксимальний стент і прогресування стенозів передньої низхідної і правої коронарних артеріях. Спроба пройти в ліву огибающую артерію провідником не вдалася, у хворого розвинулася гіпотензія, потім сталася зупинка дихання і кровообігу при збереженні електричної активності серця.
На аутопсії виявлений гемоперикард і розрив стінки лівого шлуночка в зоні гострого трансмурального базального і латерального інфаркту міокарда. У лівій обвідної коронарної артерії знаходився окклюзірующего тромб, який починався біля входу в проксимальний стент. Цей тромб частково перекривав просвіт і дистального стента. Стінка стентоване артерії була аневрізматічно розширена і містила поширені запальні інфільтрати, захоплювали інтиму, медію і адвентіцію, і складалися з лімфоцитів, плазматичних клітин, макрофагів і еозинофілів. Поверхня проксимального стента, звернена в просвіт судини, була оточена багатим фибрином тромбом з рідкісними гладком'язовими клітинами, тоді як дистальний стент покривав поширений запальний інфільтрат, що складався переважно з лімфоцитів і еозинофілів з окремими гігантськими клітинами.
Поверхні стентів, звернені до стінки судини, місцями не прилягали до неї, і стент відокремлювався від підлягає бляшки і стінки артерії товстим шаром фибринного тромбу. У проксимальній ділянці стентоване артерії відзначена гигантоклеточная реакція, навколишнє кілька полімерних фрагментів, які відокремилися від ланок стента.
Різні типи забарвлення виявили інфільтрацію Т-лімфоцитами з розкиданими між ними В-лімфоцитами і менш численними макрофагами. Крім того, виявлено поширена інфільтрація еозинофілами, особливо виражена в адвентиції, медії та інтимі навколо ланок дистального стента. Бактерій або грибків виявлено не було. В цілому виявлені патологічні зміни відповідали картині локалізованої реакції гіперчутливості.
З обговорення.
Виявлена в яку подає разі алергічна реакція відрізнялася від описаних в наведеному вище листі АППЛ генералізованих реакцій гіперчутливості з яскравою клінічною картиною. Вона була локалізована в стентоване сегменті артерії і розвинулася вже тоді, коли виділення сиролімусу зі стента повністю припинилося. Антигенними стимулом, очевидно, був полімер, який сприяв активації Т-лімфоцитів. Останні, секретуючи інтерлейкіни 4 і 13, зумовили виникнення алергічної реакції з еозинофільної інфільтрацією.
Запальні реакції артеріальної стінки артерій свиней спостерігалися в лабораторії R.Virmani навколо 10-20% стентів CYPHER після їх знаходження в посудині протягом 28 і 90 днів. Причому на противагу стентам з нержавіючої сталі, запалення навколо яких було більш вираженим через 28 днів, запальна реакція на стент з полімерами була більшою через 90 днів, супроводжувалася вираженим потовщенням неоінтими і часто - тромбозом.
Реакція артерії на стент очевидно вже мала місце при обстеженні хворого через 8 місяців після його імплантації, коли внутрішньосудинне ультразвукове дослідження виявило істотне розширення і позитивне ремоделювання судини. Потім між 8 і 18 місяців артерія продовжувала прогресивно розширюватися аж до утворення аневризми. В останні 10 місяців життя стінка стента "відстала" від стінки артерії. Таке явище відносно часто відзначається при використанні стентів CYPHER. Імовірно воно обумовлено локальним збільшенням ремоделювання зовнішньої еластичної мембрани судини.
Точний механізм пізнього освіти проміжку між структурами стента і стінкою артерії і виникнення тромбозу в яку подає конкретному випадку не відомі. Ймовірною причиною було запальне руйнування медії з розширенням артерії і подальшим накопиченням фібрину між стентів і атеросклеротичної бляшкою. Наведене спостереження передбачає наявність взаємозв'язку між неповним приляганням стента до стінки артерії, запаленням і тромбозом.