В.М. Кремінська, І.В. Гур'єва
Питання про первинність і вторинність патогенезу ангіопатій по відношенню до цукрового діабету до теперішнього часу залишається від- критим, і той факт, що не у всіх хворих на цукровий діабет роз- вають ангіопатії, свідчить про їх генетичною предраспо- хибна. Однак наявність микроангиопатий при цукровому діабеті і їх відсутність при інших захворюваннях, пов'язаних з патологією судин, незаперечно свідчить про первинний вплив на їх розвиток порушень вуглеводного, жирового і білкового обміну, чим і характеризується цукровий діабет. Мабуть, по крайней мере 2 основних фактори беруть участь у патогенезі ангіопатій при цукровому діабеті: генетична схильність (найімовірніше, є полігенні тип передачі) і зовнішній фактор, в ролі якого виступає гіперглікемія і пов'язаний з нею каскад метаболічних, гормональних і реологічних порушень, включаючи кінцеві продукти глікозилювання.
Збільшення останніх є наслідком активації поліолового шляху метаболізму глюкози і підвищення аутоокисления глюкози, що призводить до підвищення окислювального стресу, збільшення рівня вільних радикалів з наступним підвищенням перекисного окислення ліпідів і зниженням активності ферментів антиоксидантного захисту.
Ініціація змін, що призводять до розвитку ангіопатій, починається з дисфункції ендотелію. Ендотелій, що є внутрішнім шаром всіх судин, виконує численні функції, а не тільки бар'єрну, як вважалося до останнього часу. За допомогою різних пептидів та інших біологічно активних сполук ендотелій бере участь у підтримці нормальної мікроциркуляції на периферії, забезпечуючи швидкість просування крові по капілярах і попереджаючи можливість розвитку кровотечі в разі травмування судинної стінки.
Одним з ключових біологічно активних сполук, що генеруються в клітинах ендотелію, є оксид азоту (NO). Оксид азоту залучений в процеси вазодилатації судин, у підтримці тонусу судинної стінки за допомогою релаксації гладких клітин судинної стінки. Освіта оксиду азоту відбувається внаслідок конверсії амінокислоти L-аргініну в L-цітрулін, яка контролюється ферментом NO-синтази (NO-синтетазой). Ідентифіковано 3 ізоформи NO-синтази (ендотеліальна, нейрональная і індукована), гени яких експресуються в різних тканинах. Так, ендотеліальна NO-синтаза утворюється в ендотеліальних клітинах і здійснює релаксацію гладком'язових клітин, а також бере участь в агрегації тромбоцитів і пригнічує ріст гладком'язових клітин. Ген нейрональної NO-синтази експрессіру- ється в нервових клітинах. Утворений в цьому випадку оксид азоту здійснює сигнальні функції і бере участь в модуляції больового подразнення, забезпеченні пам'яті, а також в синхронізації смокчу дист тонусу зі станом активності нервової системи. Ендотеліальна і нейрональная NO-синтаза є конституціональними ферментами.
Индуцированная (індуцібельная) NO-синтаза експресується в лейкоцитах і володіє цитотоксичними і цитостатичними свій-ствами. Індукторами експресії гена NO-синтази є цитокіни, ендотоксини і ліпополісахариди, що містяться в різних бактеріях. Наслідком підвищення активності індукованої NO-синтази є посилення кровотоку в осередках запалення. Доведено участь індукованої NO-синтази в посиленні інсуліну і прискоренні апоптозу b-клітин острівця підшлункової залози, що призводить до аутоімунної деструкції инсулинпродуцирующих клітин і розвитку цукрового діабету 1 типу.
При цукровому діабеті (внаслідок дисфункції ендотелію) обра- тання оксиду азоту знижується, що полегшує функціонування механізмів, що призводять до прискореного утворення всіх тих структурних змін в судинній стінці, які характерні для ангіопатій, в тому числі і для атеросклерозу. Окислювальний стрес і активація процесів перекисного окислення ліпідів, в тому числі і ліпопротеїдів низької щільності, супроводжується пригніченням синтезу ендотеліального оксиду азоту. Ліквідація окисного стресу у хворих на цукровий діабет і застосування антиоксидантів буде з- воджуватись підвищенням рівня NO в сироватці крові, зниженням ступеня вираженості клінічних симптомів, обумовлених дис-функцією ендотелію.
Іншими механізмами, залученими в порушення функції ендотелію, є: знижений фібриноліз (внаслідок підвищення освіти інгібітора активатора плазміногену 1); підвищена проліферація судин і зміна скоротливості (як результат підвищення активності протеїнкінази С); збільшений зростання гладком'язових клітин і їх фенотипічні зміни (внаслідок підвищення рівня ангіотензину 2 і факторів росту ендотелію); гликозилирование білків та інших молекул (зокрема, ДНК), що приводить до подальшого іммуноопосредованних зміни.
Порушення функції судин супроводжується зміною транспорту кисню і ступеня напруги кисню в тканинах, і в цих умовах активуються процеси анаеробного гліколізу, що призводять до деструкції клітинних мембран, цитолизу і тканинному ацидозу, а в підсумку - до гипоксическом і ішемічним пошкодження тканин і органів.
Постійно йде пошук нових і ефективних можливостей впливу на зазначені патологічні механізми. В останні роки значний прорив був досягнутий завдяки розкриттю ролі гіперглікемії в розвитку окислювального стресу і розуміння послідовності ланок вільнорадикального окислення. Роль ферментів антиоксидантного захисту з введенням в практику методів їх кількісної оцінки також піддалася переоцінці.
Сучасною тенденцією є включення в комплексну терапію цукрового діабету не тільки гіпоглікемічних засобів, але і препаратів, що впливають на зменшення окислювального стресу та інсулінорезистентності, поліпшення реологічних властивостей крові, зниження гіпоксії.
Широко застосовується вже понад 35 років і добре зарекомендував себе в різних областях медицини препарат Актовегін (фармацевтичної компанії Нікомед) завоював міцні позиції в ендокринології.
Актовегін представляє собою високоочищений депротеінізіро- ний гемодіалізат, одержуваний методом ультрафільтрації з крові телят. Фармакологічний ефект Актовегіну вивчався в цілому ряді досліджень, і було переконливо показано, що під дією Актовегіну поліпшуються надходження і метаболізм глюкози в клітинах, нормалізуються окислювальні процеси, що, в свою чергу, призводить до нормалізації клітинного метаболізму і стабілізації клітинних мембран, особливо при патологічних станах . Під дією Актовегіну активізується переносник глюкози GLUT 1, розташований на клітинній мембрані, без активації інсулінових рецепторів, що особливо актуально в умовах наявної у більшості хворих на цукровий діабет 2 типу інсулінорезистентності. Більш того, збільшення споживання глюкози тканинами веде до зниження инсулинемии, що уповільнює атерогенез.
Під дією Актовегіну відбувається активація окислювально-відновних процесів, поліпшується аеробне дихання в клітинах, прискорюється розпад продуктів анаеробного гліколізу.
На тлі лікування препаратом відмічається відновлення кровообігу в зоні ішемії, що набуває життєво важливе значення при таких станах, як інсульт, інфаркт міокарда, ішемічна форма діабетичної стопи. Даний ефект пов'язаний з посиленням васкуляризації та розвитком колатерального кровообігу в зоні ішемії шляхом стимуляції ангіогенезу, активації місцевого фібринолізу, зниження в'язкості крові. Поліпшення мікроциркуляції під дією Актовегіну пов'язано також з поліпшенням аеробного обміну в судинних клітинах, вивільненням простацикліну і оксиду азоту, що призводить до вазодилатації і зниження показників загального пери ферической опору.
Особливо цікаві дослідження, спрямовані на вивчення Актовегіну як потужного антиоксиданту. Було показано, що Актовегін має значимої супероксіддісмутазной активністю, що ук закладати в основну концепцію фармакодинаміки препарату. Слід зауважити, що поліпшення окисно-відновних процесів, і, зокрема, збільшення освіти макроергів, під впливом актовегіну, носить дозозалежний характер.
Незаперечними премущества Актовегіну є:
• його універсальний механізм антигіпоксичної дії
• велика кількість форм випуску
• практично повна відсутність протипоказань і побічних ефектів при застосуванні при різних нозологіях у різних груп пацієнтів.
• збільшення швидкості проведення збудження по нервовому волокну;
• пожвавлення сухожильних рефлексів;
• поліпшення больовий, вібраційної, тактильної чутливості;
• зниження больового синдрому;
• збільшення прогулянкового відстані;
• поліпшення загального самопочуття.
Позитивний досвід застосування Актовегіну при діабетичній нейропатії підтверджений численними роботами, в тому числі і дослідженням В.А. Яворської, А.В. Гребенюк та ін. За результатами якого також відзначається значне зменшення больового синдрому, поліпшення чутливості в проксимальних відділах кінцівок, пожвавлення сухожильних рефлексів, відмічена тенденція до нормалізації показників електроміографії.
У неврологічній практиці рекомендовані наступні дозування і методи застосування Актовегіну:
Поразки стоп у хворих на цукровий діабет нерідко супроводжуються виникненням виразкових дефектів, загоєння цих ділянок пов'язано з великими труднощами внаслідок змішаного характеру ушкоджень (нейропатический і ішемічний). Синдром «діабетичної стопи» - складний комплекс анатомо-функціональних змін, що приводить до розвитку виразково-некротичного та інфекційного процесу, а в подальшому - до гангрени.
Включення Актовегіну в комплексну терапію хворих з синдромом діабетичної стопи призводило до прискорення термінів регенерації і досягненню відновлення функціонального стану тканин. На кафедрі загальної хірургії РГМУ проведені дослідження по включенню Актовегіну в комплексну терапію синдрому «діабетичної стопи». Були виявлені: зниження середньодобового рівня глікемії з перших діб застосування Актовегіну і, як наслідок - зниження добової потреби в інсуліні; відзначена швидка ліквідація больового синдрому (на 2-3 добу); посилення процесів грануляції і епіталізаціі ран, загоєння останніх в середньому на 7-8 добу. Актовегін застосовувався внутрішньовенно крапельно по 1000 мг на добу протягом 10 днів (В.Н. Оболенський, Г.А. Кальсін, Л.А. Лаберко).
На різних стадіях раневого процесу доцільне застосування різних лікарських форм Актовегіну:
• 1 фаза: відторгнення загиблих тканин; придушення інфекції; евакуація вмісту рани - гіпертонічний розчин NaCl, протеолітичні ферменти, хіміопрепарати, антисептики, дренування розчином NaCl
• 2 фаза: придушення інфекції; зростання грануляцій - мазі з антисептиком, 20% гель Актовегін
• 3 фаза: організація рубця; епіталізаціі - 5% крем Актовегін, 5% мазь Актовегін.
Існують рекомендації щодо застосування Актовегіну при облітеруючому ураженні судин нижніх кінцівок, з яким доводиться стикатися надзвичайно часто, особливо в групі біль-них на цукровий діабет. Даний характер ураження магістральних артерій нижніх кінцівок робить перспективу досягнення регресу виразкового ураження стоп важкодосяжним завданням. При II-III стадії артеріальної недостатності (по Фонтену) застосовують по 1000 мг Актовегіну на добу внутрішньовенно крапельно протягом 10-14 днів з наступним переходом на пероральний прийом 200-400 мг 3 рази на день протягом 30-60 днів. Повторні курси проводять 3-4 рази на рік. Зовнішні форми Актовегіну застосовують при наявності виразкового дефекту за вищевказаною схемою.
У нещодавно проведеному дослідженні за впливом інфузії хлориду калію з Актовегін (0,15-0,3 мг Актовегіну на кілограм маси тіла на годину: добова доза 160-320 мг в поєднанні з 1% розчином хлориду калію) на КАРДІОГЕМОДИНАМІКИ і ензімемію в гострому періоді інфаркту міокарда (Г.А. Бояринов, О.В. військових і ін.) переконливо показано, що введення Актовегіну приводить до сприятливих змін показників лий гемодинаміки вигляді зменшення обсягу і поліпшення скоротливості лівого шлуночка, збільшення АТ серцевого викиду при одночасному зниженні ЦВД, Ч СС, що дозволяє зменшити навантаження на міокард і поліпшити перфузію органів і тканин. Відмічуване при цьому зниження активності ферментів цитолізу свідчило про зменшення зони ішемії міокарда.
Таким чином, перераховані ефекти Актовегіну з успіхом використовуються при лікуванні метаболічних і судинних порушень, порушень периферичного кровообігу і, отже, спектр при- трансформаційних змін препарату повинен розширюватися. Разом з тим представляється доцільним продовження клінічних досліджень з використан ням Актовегіну з метою оцінки фармакологічної актив ності і вивчення невідомих до цього часу механізмів дії.
Ви можете залишити заявку на безкоштовний підбір лікаря
Діабет є серйозним захворюванням, при якому в крові утворюється надмірна кількість глюкози, з огляду на те, що тіло не здатне з нею справлятися. Взагалі, глюкоза є живильною речовиною, яку обробляє гормон інсулін, перетворюючи її в енергію. У діабетиків спостерігаються проблеми з цим процесом (при діабеті 1-ого типу інсулін не виробляється, а при діабеті 2-ої типу інсулін не може використовуватися або ефективно вироблятися).
Виражене часте відчуття спраги, відоме як полідипсія, є симптомом певних захворювань, в тому числі одним з ранніх ознак цукрового діабету. У людей з діабетом даний симптом повільно розвивається, тому спочатку його важко помітити, а потім він стає досить серйозним. Чому ж полидипсия виникає при діабеті?