Проведено багаторазове ультразвукове дослідження у 200 дітей у віці від 8 діб життя до 14,5 років з клініко-лабораторними даними, що не виключають гострий пієлонефрит. Використовувалася система "ACUSON / Sequoia-512" (США) з мультичастотного датчиками від 2,5 до 15 МГц. Виділено достовірні і непрямі ехографічні ознаки змін нирок при гострому пієлонефриті. Достовірні (постійні) ознаки визначені динамічним морфологічним стереотипом захворювання, тому для них характерна стадійність прояву відповідно до фаз патоморфогенеза гострого пієлонефриту: инфильтративной, гнійно-ексудативної (предеструктівной), деструктивної (фаза тканинного лізису) і репаративної. Ехографіческое прояв цих фаз визначає ультразвукову семіотику гострого пієлонефриту. Ультразвукова оцінка динаміки інтраренального змін з урахуванням представленої семіотики дозволяє своєчасно отримувати інформацію про наявність, стадії, поширеності та розвитку запального процесу, що може лежати в основі вибору лікувальної тактики.
Вступ
Проблема своєчасної оцінки змін нирок при гострому пієлонефриті (ОП) до сих пір залишається актуальною. Досвід нефрологів, урологів та інших клінічних фахівців, в тому числі по візуалізується методам діагностики, не завжди запобігає важкий перебіг захворювання з розвитком виражених локальних гнійно-деструктивних змін на тлі клініки уросепсиса аж до летальних випадків [1-3]. Як підкреслюють більшість фахівців, ні що інше, крім чіткого своєчасного висновку про наявність серозної або гнійно-деструктивну фази ОП, не може бути основою у виборі консервативної або оперативної тактики при веденні пацієнтів [4-6]. Однак на практиці клініцисти в більшості випадків не мають у своєму розпорядженні об'єктивними і нешкідливими для хворого методиками виявлення ренальних змін при різних формах прояви ОП, а також швидкості розвитку і поширення цих змін. Існуючі в арсеналі лікарів такі діагностичні методи як рентгенологічні, радіоізотопне сканування, теплобачення в більшості випадків виявилися неприйнятними для високоінформативної і динамічної оцінки заочеревинних структур при ОП. Позначилися складність і дорожнеча виконання цих методик на тлі суб'єктивності оцінки отриманих даних, або неможливість їх виконання в силу необхідних обмежень променевого навантаження [7-9].
У вітчизняній і зарубіжній літературі використання ультразвукового дослідження (УЗД) в діагностиці уронефрологіческой патології приділено значну увагу. При цьому, переважна більшість робіт присвячено оцінці органічних ренальних змін, в тому числі вогнищевих проявів при гострих і хронічних запальних процесах. Однак навіть фундаментальні і останні спеціальні видання в області ультразвукової діагностики в уронефрології, педіатрії та дитячої хірургії не пропонує чітких методик для виявлення і трактування змін нирок при ОП щодо фаз морфогенезу даного захворювання, залишаючи тим самим відкритим для клініцистів питання про об'єктивність даних ехографії [10 18]. Таким чином, проблема своєчасного диференціювання локальних серозних і гнійно-деструктивних змін при ОП і для лікарів, і для більшості фахівців УЗД залишається не вирішене.
Завдання цієї роботи - позначити ехографіческіе прояви т.зв. динамічного морфологічного стереотипу розглянутого нами захворювання, тобто уявити ультразвукову семіотику ОП [19, 20].
матеріали та методи
Для оцінки змін інтра- і параренальних структур при підозрі на ОП було проведено УЗД нирок 200 пацієнтам у віці від 8 діб життя до 14,5 років із застосуванням прийнятого алгортітма [21,22]. Використовувалася система "ACUSON / Sequoia-512" (США) з мультичастотного датчиками: конвексними 2,5-5 МГц, 4,0-8,0 МГц і лінійним 8-15 МГц. З метою оптимізації зображення в більшості випадків використовувався режим В-кольору. Всім хворим проводилося багаторазове (не менше трьох) УЗД за прийнятими методиками з використанням режиму енергетичної допплерангіографіі (ЕДА), що дозволяло чітко диференціювати зони зміни судинного малюнка - його посилення, збіднення або відсутність [22, 23].
Показанням до проведення повторної ехографії, так само як і до визначення конкретної тимчасової експозиції між дослідженнями (мінімальний час 5 годин, максимальна - 10 діб) служили, крім клініко-лабораторних даних, результати попереднього УЗД - наявність достовірних ехографічних ознак осередкових запальних проявів, їх поширеність і динаміка виявлених змін.
У всіх дітей при надходженні до стаціонару відзначалися клініко лабораторні та анамнестичні дані, що не виключають ОП. При цьому, тільки 124 пацієнта (62%) мали перед першим УЗД клініко-лабораторний діагноз "гострий пієлонефрит" або "загострення хронічного пієлонефриту". Показанням до УЗД в інших випадках були: "гострий апендицит" - 30 (15%), "інфекція сечовивідних шляхів" - 20 (10%), "ГРВІ з абдомінальним синдромом" - 16 (8%), "ниркова колька" - 6 (3%) "аномалія розвитку нирки" - 2 (1%), "травма нирки" - 2 (1%). Тривалість захворювання до проведення УЗД становила від 14 годин до 6 діб.
Крім УЗД, лабораторних досліджень крові та сечі, частини хворих було проведено рентгенологічне дослідження, що включає оглядову рентгенографію черевної порожнини і екскреторну урографію (Еуг) (83 пацієнта). Показаннями до нього послужили дані УЗД про гострих запальних ренальних проявах у 57 хворих. Оперативне втручання (ревізія нирки), показанням до якого послужили виявляються на УЗД ознаки локального або поліорганного поширення гнійно-деструктивних змін, було вироблено 6 хворим. Интраоперационно оцінювалися зміни ренальних і паранефральні структур. При цьому, в 4 випадках були отримані фрагменти тканин для гістологічного дослідження.
Результати та їх обговорення
При оцінці результатів динамічного УЗД можна чітко виділити локальні ехографіческіе зміни, які супроводжують клініко-лабораторні прояви ОП. Постійність цих змін дозволяє позначити 4-е послідовно розвиваються стадії морфологічних трансформацій, які можна порівняти з фазовими змінами, що лежать в основі патоморфогенеза ОП [24]. Крім цих стадій, визначених конкретним морфо-динамічним стереотипом розглянутого захворювання, останнім часом ми виділяємо "нульову фазу" - фазу реактивних ренальних проявів. Це поняття вимагає особливих пояснень. Справа в тому, що з одного боку зміни в цю фазу абсолютно не специфічні для ОП, з іншого - характерні для неї ренальную прояви є при УЗД причиною гіпердіагностики гострих запальних ниркових змін. Строго кажучи, це навіть не фаза, а прояви відповідної реакції нирки (як і інших паренхіматозних органів) на будь-яку інфекцію [25]. І все ж, ми дозволяємо собі назвати її "фазою 0", тому що при розвитку "класичного" ВП нирка неминуче включає характерні для неї зміни, тобто проходить цю фазу.
0-я фаза - реактивна. Характеризується вогнищевим або дифузним транзиторним підвищенням ехогенності паренхіми, яке іноді буває на стільки вираженим, що порушується малюнок окремих пірамід і кортико-мозкова диференціювання. Це можна пов'язати з різною за обсягом інтерстиціальної реактивної інфільтрацією, що може супроводжувати десятки патологічних станів макроорганізму, - т.зв. реактивні тубуло-інтерстиціальні прояви (або - вторинна тубуло-інтерстиціальна реакція). Головна її відмінність від інших фаз - интактность стінок колекторної системи нирки (Рис.1).
1-я фаза - інфільтративна (Рис.2). Відрізняється поєднанням двох постійних ознак. Один з них - транзиторна гетерогенність паренхіми з підвищенням її ехогенності за рахунок набряку проміжній тканині і масивної лейкоцитарної інфільтрації, що відбувається протягом перших 4-х діб піелонефротіческой атаки і характерно для гострого серозного пієлонефриту [24]. Ступінь вираженості цих набряково-інфільтративних проявів в В-режимі зручно оцінювати по малюнку пірамід: при найбільш виражених випадках перітубулярних інфільтрації піраміди можуть взагалі не диференціюватися, мати ехогенність кортикальних ділянок.
Друга ознака - транзиторне нерівномірне потовщення стінок візуалізуються фрагментів колекторної системи (миски та чашок) так само за рахунок їх набряку та інфільтрації (луна-ознаки пиелита). ЕДА виявляє посилення судинного малюнка в кортикальному шарі паренхіми і ділянках її інфільтрації. Однак при наіболоее виражених перівасклярном набряку і інфільтрації можливо осередкове або дифузне відсутність судинного малюнка.
2-я фаза - гнійно-ексудативна (предеструктівная) (Рис.3). Відрізняється від попередньої появою в паренхімі, де найбільш виражені набряково-інфільтративні прояви, гіпоехогенних фокусів неправильної форми і невеликих розмірів (не перевищують 1-2-4мм при первинному виявленні), що асоціюються з зонами гнійної ексудації. Вони не мають чіткої локалізації, візуалізуються як в медуллярном, так і в кортикальному відділах паренхіми з переважним ураженням останнього. При ЕДА відзначається значне збіднення судинного малюнка або, як правило, його відсутність в цих ексудативних (предеструктівних) осередках.
Дуже важливо відзначити те, що ця фаза існує недовго - від кількох годин до 1-2 доби, не корелюючись з будь-якими клініко-лабораторними проявами захворювання, особливо на тлі проведеного антибактеріального лікування. Щодо стадій патоморфогенеза ОП саме цю фазу можна вважати п о г р а н і ч н о м між гнійним Недеструктивні (ексудативним) процесом і початком осередкового лізису тканин. Тенденція до збільшення розмірів виявляються предеструктівних фокусів і зменшення їх щільності (тобто подальше "розм'якшення") свідчить про перехід процесу в фазу деструкції.
3-тя фаза - гнійно-деструктивна (Рис.4). Відрізняється присутністю в паренхімі анехогенних ( "рідинних") вогнищ, що асоціюються з локальними проявами гістоліз. Ці включення можуть бути апостемой, карбункулом, абсцесом або екстравазатов сечі (як наслідок осередкової запальної деструкції стінки колекторної системи). Вони можуть проявлятися в будь-якій комбінації, охоплюючи різні обсяги паренхіми. Якщо ці осередкові зміни супроводжуються наявністю дисперсного компонента в просвіті ділатірованних фрагментів збірного комплексу, то можна говорити про наявність піонефрозу. При тканинної ЕДА паренхіми вогнищадеструкції характеризуються відсутністю в них, що природно, судинного малюнка у всіх випадках.
4-я фаза - репаративна (Рис.5). Для неї характерно припинення розвитку і поширення відзначаються в попередніх фазах тканинних запальних трансформацій, а також їх регрессирование. Якщо репарація починається в інфільтративний фазі, то зазвичай протягом 1 місяця вона закінчується повним відновленням інтраренального структур і їхніх взаємин.
Репаративний процес при гнійно-ексудативних (предеструктівних) зміни триває не менше 1 місяця. У більшої частини пацієнтів з первинним ОП він не залишає структурних проявів. Однак у деяких наших хворих репарація, що розвинулася після гострих предеструктівних проявів, закінчилася стійкими вогнищевими змінами на тлі повного клінічного одужання. Ці зміни представляли статичні, різні за розмірами і формою осередки підвищеної ехогенності в тканини паренхіми і ниркового синуса, і свідчили, на нашу думку, про розвиток осередкового фіброзу.
Тривалість репаративної фази при гнійно-деструктивних проявах ОП практично не залежала від методу лікування (оперативного або консервативного), продовжуючись не менше 3 місяців. Її особливістю є вираженість і різноманіття проявів ураження інтраренального структур, що відображають локальні або дифузні фибро-склеротичні зміни.
Ознакою початку організації карбункула або абсцесу була поява відмежовує їх гіперехогенних валиків, що розцінювалося як прояв формування стінки деструктивного вогнища. Ці валики стають однаковими по щільності з вмістом зменшується в розмірах вогнища деструкції, і в підсумку утворюється рубець. Рубцеві зміни на місці колишніх карбункулів можуть проявлятися вираженою локальної деформацією контурів нирки за типом їх втягнення. В окремих випадках на місці найбільш виражених гнійно-деструктивних проявів в паренхімі можна спостерігати формування кістозних порожнин невеликих розмірів.
Крім зазначених постійних (достовірних) стадійних ехографічних проявів, ОП супроводжується цілою низкою інтра і екстраренальних ультразвукових ознак, об'єднаних нами в групу непрямих. Вони, без співвідношення з достовірними луна-ознаками, не можуть дати об'єктивної інформації про наявність, стадії, вираженості і обсязі поразки ниркових структур. Непрямі ехо-ознаки що залежать від клініко-лабораторних проявів захворювання і фази морфогенезу ОП. Їх значення, не дивлячись на часту вираженість проявів (наприклад, збільшення нирки в розмірах, піелоектазія, деформація малюнка пірамід і окремих фрагментів збірного комплексу, нечіткість малюнка інтраренального структур і ін.), Зростає тільки в поєднанні з достовірними локальними луна-ознаками захворювання.
Все вище викладене можна підсумувати наступним чином:
Використання високоразрешающіх ультразвукових технологій, що забезпечують візуалізацію тканинного судинного малюнка, дозволяє з високим ступенем чутливості (до 100%) виявляти ряд достовірних і непрямих ехографічних ознак, які супроводжують клініко-лабораторні прояви ОП. Чи не відзначається залежності цих ознак від статі і віку пацієнтів, етіологічного фактора, а так само від того, чи має місце первинна атака ОП або загострення хронічного процесу.
Виділені як достовірні, ехографічні зміни ренальних структур і стадійність їх розвитку визначені динамічним морфологічним стереотипом ОП, вони повністю асоціюються з проявами патоморфогенеза захворювання. Це дозволяє говорити про ультразвукової семіотики ОП, що має на увазі ехографіческіе фази ренальних змін: інфільтративну, гнійно-ексудативну (предеструктівную), гнійно-деструктивну (фазу тканинного лізису) і фазу репарації.
Результати першого ж УЗД, проведеного у хворого з підозрою на ОП, з урахуванням знань ехографічною семіотики, дає можливість отримати клініцисту інформацію про наявність, стадії і поширеності запального процесу в нирці; наступний контроль виявляються змін дозволяє судити про динаміку процесу - швидкості його розвитку і поширеності.