Ультразвукова оцінка стану плода
За останні роки в акушерській практиці все більшого поширення для оцінки розвитку плода отримує ехографія, що володіє високою інформативністю, нешкідливістю для матері і плоду.
В основі ультразвукової діагностики лежить зворотний п'єзоелектричний ефект. Спеціальний датчик випромінює ультразвукові хвилі, які, проходять через тканини і органи, відбиваються від них, повертаються, сприймаються датчиком, перетворюються в електричні імпульси і відтворюються на екрані приладу пропорційно відстані від датчика до відповідної структури, від якої цей сигнал відбився. За допомогою ехографії в більшості випадків вдається отримати достатню інформацію про стан пацієнтки і плода.
В даний час віддано перевагу приладам, що працюють в реальному масштабі часу. Переваги використання даної системи полягають в можливості швидкого вибору площині оптимального перетину і безперервного спостереження за станом досліджуваного об'єкта, що особливо важливо при обстеженні діяльності різних систем плода.
В акушерстві широко використовується дві основні методики УЗД:- дослідження через черевну стінку
- дослідження з використанням вагінального датчика (трансвагінальний метод)
Ультразвукове обстеження вимагає спеціальної підготовки вагітної тільки в ранні терміни при дослідженні через черевну стінку. З метою підготовки до дослідження в ранні терміни необхідно наповнення сечового міхура. Для цього вагітної рекомендують випити 600-800 мл води і утриматися від сечовипускання протягом деякого часу. При виробництві екстреного обстеження призначають діуретичні засоби або через катетер вводять рідину в сечовий міхур. Дослідження здійснюють, попередньо змастивши шкіру черевної стінки звукопроводящей гелем або вазеліновим маслом.
Зі збільшенням терміну вагітності зростає обсяг навколоплідної рідини, яка, оточуючи плід, робить його доступним для УЗД. Таким чином, необхідність у наповненні сечового міхура поступово відпадає.
В останні роки в багатьох випадках використовується трансвагінальний метод. При цьому дослідженні, завдяки більш близькому розташуванню внутрішніх органів до датчика, вони краще проглядаються, що підвищує точність діагностики. Крім того, при такому дослідженні відпадає необхідність у наповненні сечового міхура.
Ультразвукове обстеження проводять при підозрі на багатоплідної вагітність, багатоводдя, міхурово занесення, розвивається вагітність, патологію плаценти (передлежання, часткова передчасне відшарування), синдром затримки розвитку плода, а також вроджені вади розвитку.
При нормальному перебігу вагітності і відсутності додаткових показань досить трьох планових ультразвукових досліджень (по одному в кожному триместрі: при терміні 10-14 тижнів, 20-24 тижні і 36-38 тижнів). При ускладненому перебігу вагітності дослідження можна проводити в будь-які терміни.
Спостереження за розвитком плоду
Зростання ембріона відбувається нерівномірно. Найбільші темпи росту відзначаються в кінці I триместру.
Найбільш точним показником терміну вагітності в I триместрі є куприка-тім'яної розмір за яким термін вагітності встановлюється приблизно з 3 тижнів. Помилка зазвичай не перевищує 3 днів.
З 14-го тижня слід відмовитися від визначення куприка-тім'яної розміру і перейти до вимірювання біпаріетального розміру. який на ранніх стадіях вагітності має точність 5-7 днів.
Першою ознакою внутрішньоматкової вагітності є наявність плодового мішка, його внутрішній діаметр 5 мм відповідає терміну 5 тижнів вагітності по менструації. Розрив трофобластического кільця свідчить про патологію перебігу вагітності. Імплантації крововилив розділяє шари decidua capsularis і decidua vera. Воно виглядає у вигляді трикутної анехогенних зони зовні плодового мішка, уздовж дна або внутрішніх кордонів плодових оболонок. Крововилив виникає в половині всіх випадків вагітності і в більшості з них гематома розсмоктується до терміну 15 тижнів. Хорионального порожнину перетворюється в амніотичну після злиття амниона і хоріона. Імітувати це може порожній плодовий мішок при двійні або гематома позаду плодових оболонок.
Жовтковий мішок, який є найбільш раннім джерелом кровотворення, виглядає як замкнуте кільце або дві паралельні лінії, які плавають всередині хоріональной порожнини. До семи тижнях він має розмір 4-5 мм і зникає до 11 тижня - терміну, протягом якого можуть виникнути вроджені аномалії.
Загибель ембріона. Можливу загибель ембріона (розвивається вагітність) на ранньому терміні клінічно встановити складно, тому необхідно ультразвукове підтвердження. Діагностика вагітності можлива при першому обстеженні; вона ґрунтується на виявленні "порожнього" плодового яйця (анембріонія). При анембріонія діаметр плодового яйця не перевищує 2-3 см, при цьому виявляються нечіткі, потовщені стінки внаслідок дегенеративних змін. При динамічному спостереженні - не відбувається збільшення оболонок, не утворюється фетальний полюс, відсутня серцева пульсація.
Оцінка життєдіяльності ембріона надалі ґрунтується на реєстрації його серцевої діяльності та рухової активності. Частота серцевих скорочень у 5-6 тижнів становить 150-160 уд / хв, в 7-8 тижнів - 175-185, в 9-10 тижнів - 160-170 і в 11-12 тижнів - до 150 уд / хв. Така зміна частоти серцевих скорочень пов'язано з послідовною диференціацією анатомічних структур серця плоду і формуванням провідної системи міокарда та функції блукаючого нерва.
Рухова активність плода виявляється з 7-8 тижнів. Розрізняють три типи рухів: руху кінцівками, тулубом і комбіновані руху. Відсутність серцевої діяльності і рухової активності вказують на загибель ембріона.
Трофобластичної хвороба - як причина загибелі ембріона. Включає в себе міхурово занесення (повний і частковий), інвазивний занос і хоріокарциному - як послідовний ланцюг біологічно взаємопов'язаних захворювань.- Повний міхурово занесення - відсутність плода, бульбашкової переродження ворсинок плаценти, гіперплазія обох шарів трофобласта.
- Частковий міхурово занесення - наявність плода, тенденція до ранньої його загибелі, часткову зміну ворсин плаценти, зміна синцитіотрофобласту.
- Інвазивний міхурово занесення - процес з інвазією міометрія і гіперплазію трофобласта. Зазвичай виникає в результаті повного міхура занесення, але буває і на тлі неповного.
- Хоріокарцинома, пов'язана з вагітністю - це карцинома, яка виникає з обох шарів трофобласта (з цитотрофобласту і синцитіотрофобласту). Плід може народитися живим або мертвим. Вагітність може бути ектопічної, або попередником хориокарциноме може бути міхурово занесення.
Пузирний замет виявляється при ультразвуковому дослідженні за наявністю в порожнині матки множинних луна-комплексів, що нагадують "снігову бурю", що відповідає безлічі ехоплотності бульбашок. Підвищена ехогенність пов'язана з крововиливами в порожнину бульбашок. Часто виявляються багатокамерні Лютеїнові кісти різних розмірів.
Загроза переривання вагітності характеризується наявністю локального потовщення міометрію внаслідок його підвищеного тонусу. Важливо відзначити, що даний ехографіческій ознака з'являється раніше клінічних симптомів і зникає пізніше них.- Загрозливий викидень - ознаками є виявлення при повторних дослідженнях зниження рухової активності ембріона, уповільнення серцево-судинних пульсацій, маленькі розміри плодового мішка в порівнянні з розмірами ембріона, нерівні контури плодового мішка і зона ретрохоріоніческого крововиливи.
- Неминучий викидень встановлюється при наявності передчасного розриву плодових оболонок при розширенні шийки матки. Може бути виявлена різна картина: нормальний плодовий мішок, відділення плодових оболонок від стінки матки, атиповий положення оболонок, поява кордону "рідина-рідина", що вказує на кровотечу в порожнину плодового мішка, розширення шийки матки або розташування плідного яйця в шийці матки або піхву .
- Неповний викидень. Його ознаками є марною або погано окреслений плодовий мішок, збільшення матки і наявність в порожнині недиференційованої високоехогенной маси.
- Проведений викидень. Матка збільшена, без ознак наявності плодового мішка, ембріона або плаценти в її порожнині, виражені центральні ехосигнали можуть бути обумовлені децидуальної реакцією. Застосування УЗД може допомогти уникнути хірургічного втручання.
- Викидень. В цьому випадку відбувається затримка ембріона в порожнині матки після його смерті. Іноді буває складно візуалізувати загиблий ембріон внаслідок запалення ворсинок хоріона, що призводить до Гідропічна змін плаценти. Ембріон може мати маленькі розміри, бути набряклим або деформованим через мацерації.
- Руйнування плодового яйця. При цьому стані в плодовому мішку відсутня ембріон. До 7 тижнів потрібне проведення повторного дослідження. Плодовий мішок виглядає непропорційно маленьким або великим в порівнянні з розмірами матки. Плодові оболонки погано окреслені або мають неправильну форму. Симптом жовткового мішка має діагностичне значення при руйнуванні плодового яйця. У 50% випадків спостерігаються хромосомні аномалії.
- Біпаріетальний розмір головки слід визначати тільки при найкращій візуалізації серединної М-структури від зовнішньої поверхні верхнього контуру до внутрішньої поверхні нижнього контуру головки. При скануванні голівки плоду чітко візуалізуються зорові горби, мозочок намет, півкулі мозочка, ствол і ніжки мозку, а також шлуночки.
- Середній діаметр грудної клітки вимірюють на рівні стулчастих клапанів серця плода, середній діаметр живота - в місці відходження пупкової вени.
- Для визначення довжини стегна датчик необхідно змістити на тазовий кінець плода і, змінюючи кут і площину сканування, домагатися найкращого зображення поздовжнього перерізу стегна. Вимірювати слід найбільша відстань між проксимальним і дистальним кінцем.
Зображення кінцівок при ультразвуковому дослідженні вдається отримати з 7 тижнів вагітності, т. Е. З моменту закладки в діафіза первинної точки окостеніння. Однак проводити точне вимірювання довжини стегна плода вдається з 12-13 тижнів вагітності, коли процес окостеніння захоплює весь діафіз.
Встановлено, що при розвитку плода прогресивнозбільшуються всі чотири зазначених основні показники. Однак до кінця вагітності швидкість їхнього зростання поступово знижується. Так, швидкість приросту біпаріетального розміру головки знижується від 4 мм / тиждень в 14-15 тижнів вагітності до 1,3 мм / тиждень до кінця вагітності, довжини стегна - від 4,8 мм / тиждень до 1,7 мм / тиждень. У табл. 2 наведені зміни даних фетометрії в II і III триместрах вагітності з урахуванням індивідуальних коливань.
Важливим також є визначення маси плода і обчислення передбачуваної довжини плода по вимірюванню довжини стегна для визначення ступеня зрілості плода.
Діагностика симетричної форми синдрому затримки розвитку плода вимагає ретельного дослідження внутрішніх органів плоду, тому що дуже часто поєднується з вродженими вадами розвитку.
Ультразвукова реєстрація дихальних рухів плода допомагає визначити зрілість дихальних м'язів і регулюючої їх нервової системи. З 32-33 тижнів дихальні рухи плода стають регулярними і відбуваються з частотою 30-70 рухів в 1 хв. Дихальні рухи є одночасні переміщення грудної та черевної стінки. При апное грудна клітка розширена. Коли відбувається дихальне рух, передня грудна стінка переміщається всередину, передня черевна стінка - назовні. Потім вони повертаються в початковий стан. При ускладненою вагітності число дихальних рухів збільшується до 100-150 в 1 хв або зменшується до 10-15 в 1 хв, при цьому відзначаються окремі судомні руху, що є ознакою хронічної внутрішньоутробної гіпоксії.
Використання ультразвукового дослідження при плацентографії дозволяє точно встановити локалізацію плаценти, її товщину і структуру.
З кінця II триместру вагітності можна визначити стать плоду. Правильність визначення чоловічої статі при достатньому досвіді наближається до 100%, жіночого - до 96%. Помилки при визначенні статі найчастіше пов'язані з неправильною інтерпретацією поперечного зрізу пуповини, який помилково може бути прийнятий за мошонку. Виявлення плода жіночої статі засноване на візуалізації статевих губ у вигляді двох валиків в поперечному перерізі, чоловічого - за визначенням мошонки з яєчками або статевого члена.
Зберігайте результати УЗ-досліджень. Це дозволить оцінити характер перебігу вагітності, динаміку розвитку плода, а також своєчасно виявити виникаючі ускладнення.