З розвитком діагностичних технологій акушери-гінекологи намагалися використовувати нові методи діагностики для пошуку достовірних критеріїв співвідношення розмірів голови плода і кісткового родового каналу матері. З цією метою розроблялися методи рентгенівської та магнітно-резонансної (МР) пельвіометріі. Однак вони могли застосовуватися тільки до пологів, але ніяк не могли враховувати динамічні зміни розмірів голови плода при її конфігурації під час пологів при проходженні через родовий канал [4, 5]. У пологах намагалися використовувати малодозового рентгенопельвіометріі за методом R. Ball і R. Golden, так як вона і МР-пельвіометрія мають порівнянну точність [6, 7]. Однак при рентгенопельвіометріі при точному вимірюванні розмірів таза відбувається спотворення форми і розмірів голови плода, тому їхнє спільне коректна оцінка неможлива. Спотворення виникає внаслідок того, що зазвичай голова плода розташована так, що стрілоподібний шов розташовується ближче до одного з косих діаметрів таза, т. Е. Під кутом у площині рентгенівського знімка [7].
Ультразвукова діагностика використовується в акушерстві вже більше 50 років. Вперше шотландський лікар Ян Дональд застосував діагностичний ультразвук для огляду плода в 1960 році. З тих пір ехографія зробила справжню революцію в акушерстві. Сьогодні ніхто і ніде не представляє ведення вагітності без регулярних ультразвукових досліджень, починаючи буквально з перших тижнів, коли вирішуються питання про розташування та якість плодового яйця, виключається позаматкова вагітність, контролюється зростання плоду, розвиток його органів, здійснюється пошук маркерів хромосомних аномалій, оцінюється стан шийки матки і плаценти. C допомогою ультразвукових допплерівських досліджень вивчаються плодовий і матковий кровообіг, визначаються маркери такого грізного ускладнення вагітності, як прееклампсія. Таким чином, весь антенатальний період протікає під контролем ультразвуку. Крім клінічного значення, діагностичний ультразвук став методом документування відбуваються в антенатальному періоді подій. Доведено, що ультразвукова фетометрія в динаміці є документом, що відображає термін вагітності, за її результатами обчислюється термін пологів і затримка внутрішньоутробного розвитку плода, приймаються рішення про тактику ведення вагітності [8].
У процесі пологів ехографія була задіяна незначно і в основному для цефалометрія при плануванні пологів, це було пов'язано з дорожнечею УЗД-апаратів та в зв'язку з цим неможливістю мати ультразвуковий апарат в кожному пологовому залі. В останні роки з розвитком і здешевленням ультразвукових технологій в світі спостерігається бурхливий впровадження діагностичного ультразвуку під час пологів. Як свого часу ультразвук зробив революцію в антенатальному спостереженні, так зараз відбувається і в веденні пологів.
Головне значення має ультразвукове дослідження (УЗД) у другому періоді пологів для оцінки просування голови плоду по родовому каналу. Причому до цього моменту вже не має значення ні вік вагітної, ні її вага, ні розміри плода. УЗД під час пологів ставить своїм завданням оцінити просування голови плоду через кісткове кільце таза, показати можливість природного розродження в даному конкретному випадку або дати достовірний висновок про необхідність оперативного втручання. При УЗД під час пологів використовується трансперінеальний доступ. В даний временя в світі розроблено кілька методик трансперінеального УЗД (ТПУЗІ) у другому періоді пологів з метою оцінки просування голови плоду. Одним з найбільш доступних та інформативних є кут прогресії.
Завданнями цього дослідження були:
- Оцінка можливості використання кута прогресії при трансперінеальном УЗД в другому періоді пологів для вибору методу розродження - через природні родові шляхи або методом кесаревого розтину.
- Оцінка можливості кута прогресії для прогнозу розрахункового часу завершення другого періоду пологів.
Матеріал і методи
Обстежено 59 пацієнток у віці від 20 до 38 років (середній вік 26,3 років), з них 34 (57,6%) жінки були первістки, 25 (42,4%) - повторнородящі. У всіх обстежених плід знаходився в передньому виді потиличного передлежання, термін вагітності у породіль був в діапазоні 37-40 тижнів, розрахований за даними УЗД I і II триместрів. Початок другого періоду пологів оцінювалося по повного відкриття шийки матки і початку потужной діяльності. Породіллі перебували в родовій палаті, в положенні лежачи, з порожнім сечовим міхуром. Попередньо пацієнтки підписали добровільну інформовану згоду на проведення дослідження.
Трансперінеальное УЗД проводились на ультразвуковому портативному апараті SonoAce-R3 (Samsung Medison) з використанням конвексного датчика 3,5 МГц. Датчик в стерильному чохлі встановлювався на область статевих губ або на промежину нижче рівня лобкового зчленування в сагітальній площині так, щоб на екрані ультразвукового апарату одночасно відображалися і нижній полюс голови плода і симфіз в поздовжньому перетині, зображення фіксувалося в режимі "freeze". На ехограмі за допомогою двох Каліпери уздовж довгої осі лобкового зчленування проводилася перша лінія, друга лінія з допомогою двох інших Каліпери проводилася з найнижчої точки симфізу до найнижчій точці просунутої частини кістки черепа плода [3]. А. Barbera і співавт. назвали кут між цими двома лініями як "кут просування головки", в даний час його прийнято називати "кутом прогресії" [3]. При вимірах кута використовувалася програма "оцінки тазостегнового суглоба". Щоб отримати кут прогресії ми вичитали отриманий кут з 180 °.
Піхвові дослідження проводилося до вимірювання кута прогресії досвідченим акушером-гінекологом зі стажем роботи понад 10 років. Вимірювання кута прогресії проводилося відразу після вагінального дослідження досвідченим фахівцем ультразвукової діагностики зі стажем роботи понад 5 років. Трансперінеальное УЗД з виміром кута прогресії проведено 59 породіллям всього 150 разів, від 2 до 4 разів кожною, з інтервалом 5 хвилин. Фіксувалося час від моменту кожного вимірювання кута до народження дитини, оцінка стану новонароджених відразу після народження була в межах 6-10 балів (в середньому 9 балів) за шкалою Апгар. Маса новонароджених становила від 2 450 до 3 800 г (в середньому 3 350 г).
результати
Відповідно до отриманих даних вимірювання кутів прогресії породіллі були розділені на дві групи: 1-а група - 6 (10,2%) жінок, у яких кут прогресії при всіх вимірах був менше 120 °, 2-я група - 53 (89, 8%) жінки, у яких кут прогресії дорівнював або більше 120 °.
У породіль 1-ї групи значення кута прогресії варіювали від 109 до 117 °, пологи у них були завершені шляхом операції кесаревого розтину (рис. 1).
Мал. 1. Кут прогресії дорівнює 109 ° - пологи через природні родові шляхи неможливі.
У 2-й групі у всіх пацієнток кожний наступний кут перевищував значення попереднього, що свідчило про просування голови плоду по родовому каналу. У всіх випадках з кутом прогресії більше 120 ° пологи завершувалися через природні родові шляхи (рис. 2, 3), що відповідає даним зарубіжних досліджень [1].
Мал. 2. Кут прогресії дорівнює 132 ° - пологи через природні родові шляхи можливі.
За цими даними була побудована крива "виживання" Каплана-Мейера (рис. 4), яка дозволяє прогнозувати час народження дитини від моменту вимірювання кута прогресії.
Мал. 4. Крива Каплана-Мейера показує час пологів через природні родові шляхи після трансперінеального УЗД відповідно до даних кута прогресії.
Відповідно до графіка, чим більше кут, тим швидше закінчаться пологи:
- при куті 120-130 ° час пологів становило від 35 до 50 хв;
- при куті 130-165 ° час пологів становило від 8 до 48 хв;
- при куті 166-200 ° час пологів становило від 5 до 38 хв;
- при куті> 200 ° час пологів становило від 2 до 20 хв.
- Трансперінеальное УЗД з динамічним виміром кута прогресії може бути використано для контролю просування голови плоду в другому періоді пологів. Кут прогресії> 120 ° передбачає розродження через природні родові шляхи. Кут прогресії менше 120 ° вказує на необхідність завершення пологів операцією кесаревого розтину.
- Кут прогресії, виміряний за допомогою трансперінеального УЗД, дає можливість прогнозувати тривалість другого періоду пологів.
висновок
Трансперінеальное УЗД в другому періоді пологів є високоінформативним для оцінки просування голови плоду. Правильна оцінка результатів дозволяє знизити кількість проведення невиправданих кесаревих розтинів. З іншого боку, при наявності родової пухлини у плода УЗД з виміром кута прогресії дає можливість прийняти правильне своєчасне рішення на користь кесаревого розтину. Збереження ехограм в електронному вигляді і на паперових носіях дозволяє документувати прийняті решеніяв плані зміни тактики ведення пологів. Трансперінеальное УЗД в другому періоді пологів з вимірюванням кута прогресії можуть проводитися на портативних ультразвукових апаратах типу SonoAce R3. які, крім того, дозволяють документувати отримані результати в електронному вигляді.
література
