Етіологія і патофізіологія
- З числа осіб, що звертаються за допомогою в ОНП з укушеними ранами, найбільшу частину становлять укушені людьми, кішками і собаками (хоча укус може бути завдано будь-якою твариною)
- Укушені рани характеризуються частим розвитком ранової інфекції (котячі укуси інфікуються в 80% випадків, собачі - в 5%), особливо викликаної Streptococcus, Staphylococcus або анаеробами (Bacteroides)
- Для різних типів укусів характерні різні збудники ранової інфекції
- котячі укуси: Pasturella, Moraxella, Neisseria
- собачі укуси: Capnocytophaga cynodegmi, Pasturella
- людські укуси: Streptococcus viridans, Eikenella
- котячі укуси: Pasturella, Moraxella, Neisseria
- Раневая інфекція, викликана Pasturella, характеризується вкрай швидким розвитком і поширюється протягом 2-24 год
- Ризик розвитку ранової інфекції залежить від виду вкусив тварини, локалізації укусу, типу рани, наявності в рані сторонніх тіл, часу, що пройшов від укусу до початку лікування, і від наявності супутніх патологічних станів
симптоматика
- Відзначається локалізація рани і її розмір
- Слід виключити пошкодження суглобів і сухожиль
- Собачі укуси зазвичай характеризуються розчавленими або рваними ранами
- Котячі укуси характеризуються колотими ранами
- Рани, що виникли в результаті укусу людиною, зазвичай бувають поверхневими
- Пошкодження стислій в кулак кисті розцінюється як людський укус, рана зазвичай локалізується на дорсальній поверхні п'ятого запястно-фалангового суглоба та виникає при ударі кулаком по обличчю під час бійки (рана характеризується високою ймовірністю інфікування)
- Раневая інфекція проявляється еритемою, підвищенням локальної температури, наявністю виділень, набряком, лимфангиитом, лімфаденопатією, лихоманкою і / або ознаками тендосіновііта сухожиль згиначів
діагностика
- Показаннями для рентгенологічного дослідження є: підозра на супутні укусу перелом кістки, остеомієліт або пошкодження суглобових порожнин, всі випадки травми стислій в кулак кисті, а також більшість котячих укусів, коли слід виключити ретенцию уламка зуба в рані
- При наявності рани інфекції виробляють бактеріологічне дослідження ранового
- При наявності ознак системної інфекції слід провести бактеріологічне дослідження крові
- При необхідності вводять протиправцеву анатоксин
- Рана ретельно промивається, проводиться її хірургічна санація
- Вшиваються косметично значущі рани волосистої частини голови, обличчя, тулуба і проксимальних відділів кінцівок
- Чи не вшиваються рани з високим ризиком інфікування, колоті рани і рани кистей
- Профілактична антибіотикотерапія призначається у всіх випадках ран із середнім і високим ризиком інфікування, а також при всіх ранах дистальних відділів кінцівок
- В амбулаторних умовах прийнятними є такі схеми антибактеріальної терапії: амоксицилін / клавулоновою кислота; клиндамицин плюс ципрофлоксацин або ТМП / СМК (або цефуроксим або доксициклін при котячих укусах)
- У стаціонарних умовах проводиться внутрішньовенна антибактеріальна терапія захищеними пеніцилінами, цефокситин або комбінацією клиндамицина і ципрофлоксацину
- При укусах кішок і собак проводиться імунопрофілактика сказу, яка включає введення антирабічного імуноглобуліну (вводиться в місце укусу) і антірабіческоі вакцини
- якщо людина укушений зовні здоровим тваринам, яке може перебувати під наглядом протягом 10 днів, лікування починається лише в тому випадку, якщо за період спостереження у тварини виникли симптоми сказу
- при укусах шаленими тваринами потрібно негайно почати проводити специфічну терапію
- при укусі невідомою твариною питання про лікування вирішується з місцевими органами охорони здоров'я
- якщо людина укушений зовні здоровим тваринам, яке може перебувати під наглядом протягом 10 днів, лікування починається лише в тому випадку, якщо за період спостереження у тварини виникли симптоми сказу
важливі зауваження
- У всіх випадках пошкодження сухожиль, суглобів або при переломах кисті, пацієнта повинен проконсультувати фахівець з кистьовий хірургії
- Госпіталізуються пацієнти з великою або ускладненою рановий інфекцією (з пошкодженням суглоба або сухожилля), при наявності факторів ризику серйозних інфекційних ускладнень, при сторонніх тілах рани, інфікованої рани кисті або при неефективності амбулаторної антибіотикотерапії
- Виписуються пацієнти з неінфікованими ранами або з мінімальними проявами ранової інфекції за умови повторного огляду рани через 24 год
- До ускладнень укушених ран відносять раневую інфекцію, тендосиновіїт, септичний артрит, остеомієліт, сепсис і масивну крововтрату (при пораненні великих судин)
- Pasturella може викликати сепсис, остеомієліт і септичний артрит
- При інфікуванні рани Capnocytophaga можуть виникати сепсис, ДВС, ниркова НЕ-достатність і ендокардит