Перелом нижньої щелепи - пошкодження нижньої щелепи з порушенням її цілісності.
Серед пошкоджень кісток лицьового скелета найбільше значення мають переломи щелеп. З них переважна кількість падає на переломи нижньої щелепи (70% від усіх переломів кісток обличчя). При травмі нижньої щелепи частіше спостерігаються подвійні і потрійні переломи, що пояснюється формою її кістки (вид підкови). Струс головного мозку - нерідкий ускладнює фактор.
Робоча (діагностична) класифікація невогнепальних переломів нижньої щелепи
Локалізація 1. Переломи тіла щелепи;
а) з наявністю зуба (зубів) в щілини перелому
б) при відсутності зуба (зубів) в щілини перелому
Локалізація 2. Переломи гілки щелепи:
а) власне гілки
б) вінцевого відростка
в) виросткового відростка (підстави, шийки, головки).
Характер перелому 1. - без зміщення уламків - зі зміщенням уламків
Характер перелому 2. - лінійні; - осколкові
За даними літератури. переломи нижньої щелепи найчастіше виникають в області її кутів (57-65%), мищелкових відростків (21-24%), малих корінних зубів і іклів (16-18%), великих корінних зубів (14-15%) і найбільш рідко - в області різців.
Практично перелом нижньої щелепи може виникнути в будь-якому її ділянці, тому схематичне уявлення про переважної локалізації переломів нижньої щелепи в області кута і підборіддя отворів, а також інших місцях «найменшого опору» потрібно визнати умовним.
Значну частоту переломів у області мищелкових відростків і кутів нижньої щелепи можна пояснити превалюванням в даний час побутової травми, при якій удар припадає головним чином в область підборіддя і кутів нижньої щелепи, т. Е. В передньо-задньому і бічному напрямках. Нижня щелепа є плоскою кісткою, однак говорити про наявність місць найменшого опору окремих її ділянок лише на підставі анатомічної структури, не враховуючи напрямки і робочі місця травміруюшей сили, не можна.
Нижня щелепа має форму дуги; в області кутів, великих корінних зубів, гілок і підстав мищелкових відростків поперечний переріз її дуже тонке, а в передньо-задньому напрямку перетин цих ділянок більше майже в 3 рази. Тому при ударах збоку перелом нижньої щелепи в зазначених місцях можливий і в результаті додатка порівняно невеликої сили, причому при бічних ударах в область кута зуб мудрості послаблює опірність цієї ділянки кістки, а при ударах, направленнихспереді тому, навпаки, підвищує його міцність, «працюючи» на стиск.
Область ікла - місце найменшого опору нижньої щелепи лише при бічних ударах, оскільки через значну довжини кореня тут зменшена маса кісткової речовини, особливо з мовній і вестибулярної сторін.
При ударах спереду назад ікло, як і зуб мудрості, «працюючи» на стиск, підвищує міцність кістки і чинить опір механічної силою впливу.
Область верхнього відділу виросткового відростка, поперечний переріз якого ширше, ніж в передньо-задньої частини, є місцем слабкого опору ударам, спрямованим спереду назад. При бічних ударах переломи тут виникають дуже рідко; зазвичай вони локалізуються біля основи виросткового відростка і мають косе напрямок: зверху вниз і зсередини назовні, т. е. відповідають структурі і напрямку кортикальних шарів цієї ділянки.
Таким чином, до переднезаднім ударам і ударам збоку найменш резистентні Мищелковий відростки (область підстави і шийки), кути нижньої щелепи і лунки зубів «мудрості».
При виробничу травму травмує предмет рухається з набагато більшою швидкістю, ніж при побутової. Тому нижня щелепа ушкоджується безпосередньо в місці додатка діючої сили, а інші її ділянки в силу інерції не зазнають значних деформацій на злам, розрив або стиснення. В силу цього виробничі переломи зазвичай прямі після роздроблення ділянки щелепи. Якщо ж травмуючий дію порівняно повільне (стиснення щелепи), перелом відбувається як і при побутовій травмі, т. Е. Не тільки в місці прикладання сили, а й у віддалених ділянках, навіть на протилежному боці (відображені переломи).
Травматичний (побутової або іншої етіології) перелом нижньої щелепи іноді виникає і в ділянках зі зменшеною міцністю через деструкції кістки вищепереліченими патологічними процесами; переломи в зоні, наприклад, радикулярної кісти можуть бути як лінійними, так і осколкових.
Дуже важливо з'ясувати, чи є перелом нижньої щелепи одинарним або множинним, так як особливо важко піддаються лікуванню множинні (подвійні, потрійні і т. Д.) Переломи. Одинарні переломи зустрічаються у 46.7%, подвійні - у 45.6% (у переважній більшості - по одному перелому справа і зліва), потрійні - у 4.7%, множинні - у 2.1% постраждалих; ізольовані переломи альвеолярного відростка складають 0.9% випадків. Що ж стосується постраждалих з поєднаними пошкодженнями обличчя, щелеп і інших областей тіла, то серед них особи з переломами нижньої щелепи складають лише 12.7%, верхніх щелеп - 10.3%, обох щелеп - 4.5%, виличні кісток - 12.4%, кісток носа - 4.8 %, а тільки м'яких тканин обличчя, зубів, мови - 55.3%.
Одинарні переломи нижньої щелепи зазвичай локалізуються між 7-м і 8-м зубами, в області кутів, мищелкових відростків, між 2-м і 3-м зубамі.Двойние переломи найбільш часто зустрічаються в області ікла і виросткового відростка, ікла і кута нижньої щелепи , малих корінних зубів і кута нижньої щелепи.
Потрійні переломи частіше локалізуються в області обох мищелкових відростків і в області ікла або обох мищелкових відростків і між центральними різцями.
Симптоми перелому нижньої щелепи
Симптоми перелому нижньої щелепи залежать від ступеня зміщення відламків, кількості переломів щелепи, наявності або відсутності струсу або забиття головного мозку, пошкодження м'яких тканин обличчя і порожнини рота, наявності пошкоджень інших кісток обличчя, основи черепа і т. Д.
При одинарних переломах нижньої щелепи хворі скаржаться на ощущеніеболі, що з'явилося відразу ж при виникненні пошкодження, неможливість зімкнути зуби, утруднення при розмові, порушення акту жування, зникнення поверхневої чутливості шкіри обличчя і слизової оболонки порожнини рота. Прибільш важких ушкодженнях (подвійних, потрійних, множинних) приєднуються скарги на утруднення ковтання, особливо в положенні на спині, і навіть дихання.
Збираючи анамнез у потерпілого, який перебуває в стані алкогольного сп'яніння, потрібно враховувати можливі неточності (умисні або ненавмисні) щодо часу, обставин травми, тривалості втрати свідомості і т. Д. Слід пам'ятати, що для подальшої роботи представника слідчих органів в історії хвороби повинні бути зафіксовані такі відомості: точний час нанесення травми; прізвище, ім'я, по батькові завдав травму і свідків цього; де, коли, ким надана перша допомога та характер її; які медикаменти приймав потерпілий всередину, підшкірно або внутрішньом'язово і т. д.
При надходженні в стаціонар хворого з ускладнилася травмою (остеомієліт, гайморит, нагноившаяся гематома, флегмона, пневмонія і т. Д.) Необхідно з'ясувати, коли виникло ускладнення, які заходи проти нього застосовувалися, де і ким; при цьому лікар повинен дотримуватися деонтологічну делікатність, особливо при обстеженні важкого хворого з високою температурою тіла, утрудненням дихання, мови і т. д. Збирати анамнез слід по можливості швидко, щоб не допустити погіршення стану хворого і не упустити часу, необхідного для прийняття дієвих заходів проти ускладнень.
Симптоми перелому нижньої щелепи:
асиметрія особи внаслідок набряку м'яких тканин або крововиливи в області передбачуваного перелому;
болючість при пальпації кістки;
як правило, в тій чи іншій мірі виражене зміщення і рухливість уламків (при обережному бимануальном обстеженні);
підвищення електровозбудімості зубів.
Якщо у хворого є пошкодження не тільки щелеп і обличчя, а й інших органів, обстеження потрібно проводити спільно з необхідними фахівцями (отоларингологом, офтальмологом, невропатологом, терапевтом і т. Д.), Щоб максимально скоротити час обстеження до надання необхідної кваліфікованої допомоги. Огляд, пальпацію, зондування ран і ранових нориць слід проводити в перев'язочній, суворо дотримуючись вимог асептики і антисептики і намагаючись максимально щадити хворого.
характер асиметрії особи - за рахунок пошкоджень кісток і м'яких тканин, гематоми, інфільтрату або набряку (межі яких, а також порушення прикусу слід чітко описати в історії хвороби);
наявність розривів слизової оболонки ясен, язика, дна порожнини рота;
скупчення згустків крові в області обличчя, в роті, в носових ходах;
витікання спинномозкової рідини з вух і носа.
За допомогою пальпації можна з'ясувати причину асиметрії особи (набряк, зміщення уламків кістки, інфільтрат, флегмона, абсцес, емфізема). Виявити перелом нижньої щелепи дозволяє наступний пальпаторний прийом: великий палець правої руки лікаря повинен охоплювати праву половину тіла нижньої щелепи, а вказівний - ліву; при легкому натисканні на підборіддя виникає біль в області перелому тіла, кута або гілки нижньої щелепи. Ввівши вказівні пальці в зовнішні слухові проходи хворого (долонною поверхнею дистальних фаланг вперед) і попросивши хворого відкривати і закривати рот або зміщувати підборіддя вліво і вправо, лікар може визначити ступінь і симетричність рухливості головок нижньої щелепи. Якщо одна з них під пальцем не прощупується, це говорить про передньому вивиху нижньої щелепи або про переломо-вивиху виросткового відростка. При двосторонньому вивиху головки нижньої щелепи не промацуються з обох сторін.
Дані, отримані при об'єктивному обстеженні хворого (огляд, пальпація, тонометрія, термометрія, визначення частоти пульсу, аускультація, перкусія і т. Д.), Вносять в історію хвороби. Встановивши попередній діагноз, лікар призначає додаткові дослідження (якщо в них є необхідність) і лікування.
Так як переломи нижньої щелепи часто поєднуються зі струсом головного мозку або забоєм його важкої або легкого ступеня, кожного хворого з переломом нижньої щелепи потрібно проконсультувати у невропатолога.
При обстеженні хворого з травмою щелепно-лицевої ділянки слід звертати увагу на стан пульсу, величину артеріального тиску. Запідозрити черепно-мозкову травму в цих випадках дозволяє наявність таких симптомів, як порушення свідомості, амнезія, головний біль, запаморочення, нудота і блювота.
Крім того, у хворих з переломами нижньої щелепи часто спостерігається травматичний неврит гілок трійчастого нерва, який обумовлений дегенеративними змінами в нервових волокнах і характеризується парестезією, гіпер- або анестезією зубів, нижньої губи і т.д.
У віддалені терміни травматичний неврит нерідко призводить до деструкції кістки як в зоні перелому, так і у віддалених від нього ділянках. Тому своєчасне виявлення (неврологічними і електроодонто-діагностичними методами дослідження) і лікування неврологічних розладів мають велике значення.
Не менш важливим є визначення при відкритому переломечувствітельності мікрофлори до антибіотиків, так як всі переломи нижньої щелепи в межах нижньої зубної дуги інфіковані патогенною мікрофлорою порожнини рота, переважно стафілококами і стрептококами, які у половини хворих стійкі до бактеріостатичним препаратів.
Діагностика перелому нижньої щелепи
Позаротовий дослідження Традиційно виявляються односторонній або двосторонній набряк, деформація і синці в області висхідної гілки і (або) тіла нижньої щелепи. Нижня щелепа пальпується, починаючи від відростків, по всій довжині її краю; при цьому відзначається будь-яка хворобливість або порушення контуру заднього або нижнього краю. Точкова болючість патогномонична для перелому, певна деформація часто у нижнього краю. Нижньоальвеолярного нерви з обох сторін проходять через нижньощелепні канали та закінчуються як підборіддя нерви, що забезпечують чутливість нижньої губи. Її оніміння з одного або з двох сторін чітко вказує на перелом нижньої щелепи.
Внутрішньоротове дослідження. При дослідженні відзначається наявність забарвленої кров'ю слини в порожнині рота незабаром після травми. Проводиться ретельний огляд порожнини рота; перевіряється цілісність нижньої зубної дуги, а також наявність зубів; відзначається нерівність кромки зубів. Неправильний прикус може вказувати на перелом нижньої щелепи. У тих випадках, коли підозрюється дотравматіческое існування неправильного прикусу, проводиться ретельний огляд зубних лунок. Вживається і більш простий прийом: пацієнта вимагають зімкнути зуби, як при жуванні, і сказати лікареві, чи є зміна прикусу. Важливо також оцінити обсяг руху нижньої щелепи: висунення її вперед, бічні екскурсії, відкривання і закривання рота. При цьому наголошується будь-яке обмеження рухливості або звертають увагу на супутню біль, пов'язану з рухом щелепи.
Знімки зубів також дають якусь інформацію, особливо при підозрі на альвеолярні переломи. Може бути, найкращою рентгенограммой при недовіру на перелом нижньої щелепи є оглядовий знімок нижньої і верхньої щелеп. Така рентгенограма дає чітке зображення вигинів поверхні на рівні кісток лицьового черепа при проходженні рентгенівських променів по осі руху навколо голови. Областей, часто важких для інтерпретації на знімках в передньозадній і бічній косою проекціях, практично не залишається.
серединний - проходить між центральними різцями;
різцевий - між першим і бічним різцем;
Кликова - проходить по лінії ікла;
ментальний - проходить на рівні підборіддя отвори;
тіла щелепи - найчастіше в межах лунок 5-го, 6-го, 7-го зубів і медіального краю лунки 8-го зуба;