Ударні НАСТУП НА ІНСУЛЬТ
В. СКВОРЦОВА, чл.-кор. РАМН.
- Вероніка Ігорівна, сьогодні, коли інсульт - одна з головних причин смертності в нашій країні, коли, за приблизними оцінками, щороку від нього гинуть сотні тисяч людей (причому останнім часом інсульт стрімко молодшає), чи є надія, що ситуація зміниться на краще ?
- Справді в останні роки вУкаіни поширеність судинних захворювань зростає, а це тягне за собою збільшення частоти гострих порушень мозкового кровообігу. Щорічно інсульт переносять більше 500 тис. Украінан, причому кожні 1,5 хвилини він вражає нову жертву. Інсульт посідає у нас друге місце в структурі загальної смертності населення. Щорічна смертність від інсульту в нашій країні - одна з найбільш високих у світі. Він є і лідируючої причиною інвалідності населення. За даними Національного реєстру інсульту, третини пацієнтів, які перенесли це захворювання, необхідна стороння допомога в догляді за собою, 20% не можуть самостійно ходити і лише кожен п'ятий з тих, що вижили може повернутися до колишньої роботи.
- масштабністю, складністю і різноманіттям проблем профілактики, лікування і реабілітації, що визначає необхідність проведення програмних заходів, об'єднаних спільною метою, ресурсами, строками реалізації та виконавцями;
- об'ємністю і тривалістю термінів виконання інвестиційних та науково-технічних проектів;
- потребою в координації зусиль органів державної влади різних рівнів і недержавних організацій, в тому числі громадських об'єднань.
- Які кардинальні зміни намічені в існуючій системі організації допомоги хворим з інсультом?
У зв'язку з цим особливе місце в Програмі займає вдосконалення системи організації лікування хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу: оптимізація роботи "Швидкої медичної допомоги"; розвиток мережі первинних відділень для лікування гострих порушень мозкового кровообігу (інсультів); а також створення регіональних судинних центрів, які координують систему профілактики, лікування та реабілітації при судинної патології в регіоні. У таких центрах буде надаватися високотехнологічна спеціалізована допомога хворим, вони забезпечать епідеміологічний моніторинг, ці ж центри будуть контролювати проведення профілактичних заходів.
Первинні і регіональні судинні відділення будуть створюватися в ефективно працюючих багатопрофільних стаціонарах муніципального або суб'ектового підпорядкування, в структурі яких є неврологічне, терапевтичне, хірургічне відділення, екстрена лабораторія, підстанція "Швидкої медичної допомоги", за рахунок перепрофілізації наявних неврологічних ліжок. Географічно судинні відділення розмістяться в містах з населенням не менше 50 тис. Чоловік і хорошими під'їзними шляхами, з тим щоб хворий з будь-якої точки регіону міг бути доставлений в лікарню протягом 30-40 хвилин. Кожне первинне відділення обслуговуватиме кілька навколишніх районів. При виборі установ для створення первинних судинних відділень враховується наявність необхідних площ, технічного оснащення і медичного персоналу. Значно зміцниться матеріально-технічна база існуючих медичних закладів, які надають різноманітну допомогу хворим з судинною патологією мозку і серця.
Обов'язкова умова для надання ефективної допомоги хворим з інсультом - наявність цілодобової діагностичної служби нейровізуалізації (комп'ютерна або ядерно-магнітна томографія головного мозку), що дозволяє вже при надходженні хворого в стаціонар диференціювати ішемічний інсульт, пов'язаний з закупоркою судини і розвитком інфаркту мозку, від геморагічного інсульту в мозок.
- З якими новими технологіями лікування сьогодні пов'язані головні надії медиків і де у нас вони вже застосовуються?
- У лікуванні ішемічного інсульту нова технологія - так звана тромболітична терапія. Оскільки головною причиною ішемічного інсульту зазвичай стає тромб, що закупорюють артерії, яка живить мозок, то необхідно видалити його в найкоротші терміни - в періоді так званого терапевтичного вікна. Це можна зробити двома основними способами.
- Звучить просто фантастично. А де вже застосовується така технологія у нас в країні?
- У НДІ інсульту РГМУ пройшли навчання представники понад 20 регіоновУкаіни, і в даний час вже в 12 регіонах застосовується тромболітична терапія - в Москві, Харкові, Бровари, Житомирі, Ростові-на-Дону, Самарі, Казані, Уфі, Запоріжжя, Одессае, Ханти Мансійську, Красноармійську. На сьогоднішній день більше 80 пацієнтів проліковано за цією технологією. Створення первинних відділень для лікування гострих порушень мозкового кровообігу (інсультів), оснащених цілодобово працює службою комп'ютерної томографії, дозволить впровадити метод тромболізису на всіх експериментальних територіях. На першому етапі доцільно визначати потребу даного виду терапії з розрахунку 5% від числа ішемічних інсультів в регіональному судинному центрі і 2,5% - в первинному відділенні для лікування гострих порушень мозкового кровообігу (інсультів).
- А що нове зараз застосовують при лікуванні інсульту за кордоном?
- В даний час велика кількість країн Західної Європи і США беруть участь в проведенні багатоцентрового випробування спеціального пристрою для особливого виду лікування - механічної екстракції (вилучення) тромбу. Цей вид втручання перспективний в складних випадках: при наявності протяжних тромбів, що досягають 2-10 см, або кальцинованих, що не розчиняють ся за допомогою лікарських препаратів. Кілька років тому розпочато роботи зі створення спеціальних пристроїв, які дозволяють підійти до тромбу всередині артерії і видалити його без попередньої спроби розчинення або після неї. В Америці дозволили до застосування одне з таких пристроїв - ретріверное (від англ. Retreive - діставати. - Прим. Ред.) Пристрій "Merci". Екстракція тромбу відбувається механічно: мікрокатетер пронизує наскрізь тромб, перетворюючись на подобу штопорообразной спіралі, і потім, фіксуючи провідник на стінках посудини, акуратно витягує його. Існують і інші способи видалення тромбів за допомогою ультразвуку, вібрації.
- Якщо причина інсульту - НЕ тромб, а крововилив в мозок, ніж сьогодні медики можуть допомогти хворому?
- Останнім часом в нашій країні були досягнуті серйозні успіхи в області лікування геморагічного інсульту. При крововиливі в мозок необхідно вирішити важливе питання: чи потрібно оперувати хворого? В останні роки розроблені і впроваджені ефективні малоінвазивні методи хірургічного лікування геморагічного інсульту, що сприяють допомоги найбільш важкого контингенту хворих. Група вчених з Московського інституту швидкої допомоги ім. Скліфосовського, під керівництвом члена-кореспондента РАМН професора Смелаа Вікторовича Крилова, внесла величезний внесок у розвиток методів малоінвазивної судинної нейрохірургії та в навчання цим методом фахівців з різних регіонів нашої країни.
- Що найважливіше в сучасному рівні реабілітації хворих після інсульту - у нас в країні і за кордоном?
- Головні принципи реабілітації - ранній початок заходів: не пізніше, ніж через 24 години від початку інсульту, мультидисциплінарний характер реабілітації і спадкоємність її на всіх етапах лікування. Реабілітація починається в палатах інтенсивної терапії. Її проводить бригада - не тільки неврологи, а й фахівці з проблем ковтання, порушень мови, кінезітерапевти (лікарі та інструктори ЛФК), ерготерапевти, психологи, які працюють як з хворими, так і з родичами, а також психіатр в разі, якщо після інсульту розвиваються депресія або тривожні розлади, що зустрічається більш ніж у 40% хворих. З одним хворим займаються п'ять-сім фахівців. Не менш важлива спадкоємність реабілітації: хворий з часом переходить з палати інтенсивної терапії в палату ранньої реабілітації, але там з ним працює та ж бригада, дотримуючись застосовувалися раніше принципи.
ВУкаіни розпочато впровадження і нових технологій реабілітації. У гострому періоді зараз дуже ефективно застосовуються так звані онтогенетические методи кінезітерапії, розроблені в Німеччині і США. Ці методи, засновані на послідовному відтворенні рухів маленької дитини - на спині, животі, рачки, сидячи, стоячи, - поступово координують рухові акти з елементами ускладнення, при цьому нормалізують переміщення центру ваги, оптимізують довільні рухи рук і ніг. Дуже важливий момент, коли пацієнта починають піднімати у вертикальне положення. Іноді це відбувається на першому тижні, іноді в кінці другої, залежно від тяжкості ураження. У більшості країн існують спеціальні прилади - вертикалізатори, що підтримують пацієнта під спину, але при цьому він спирається здоровою рукою і ногою на опору.
Перспективним напрямком рухової реабілітації є використання комп'ютеризованих роботів-ортезів. Подібні роботосістеми дозволяють в гострому періоді інсульту забезпечувати пасивні руху в ногах при їх ураженні, імітуючи ходьбу, а в міру відновлення рухів - нормалізувати власну ходу хворого. Це дуже важливо, оскільки після поразок руки або ноги у пацієнтів з інсультом розвивається неправильний стереотип руху, пов'язаний з патологічними позами в ураженій нозі, з острахом спертися на хвору кінцівку, бажанням пощадити її. Роботехника використовується і для відновлення правильних рухів в руці, перешкоджаючи появі патологічних, "надлишкових" за силою і кількістю рухів.
Протягом останніх років в практику увійшли реабілітаційні методи биоуправления з використанням комп'ютерної зворотного зв'язку. З її допомогою пацієнт отримує можливість самостійно контролювати якість власних рухів. Таким чином, хворий підвищує рівень довільного управління як усвідомленими, так і неусвідомленими рухами. Застосування біологічного зворотного зв'язку дозволяє тренувати точність і спритність рухів кінцівок, дрібні рухи пальців рук (наприклад, відновлення почерку), координацію і орієнтування в просторі.
Перспективним новим напрямком рухової реабілітації є застосування технологій віртуальної реальності, коли за допомогою комп'ютерного моделювання тривимірного простору хворий може бачити на екрані свій рух, руху рук і ніг. Ця технологія вимагає створення спеціальних віртуальних кімнат, в яких знаходяться монітор, просторово керований курсор (джойстик), віртуальний шолом з дисплеєм або стереоскопічними окулярами, іноді - рукавички, що забезпечують тактильний зворотний зв'язок. Звичайно, методи використання віртуальних технологій застосовні після закінчення гострого періоду захворювання.
Таким чином, реабілітація повинна починатися вже в гострому періоді інсульту, але потім тривати в спеціалізованих відновлювальних відділеннях і центрах, амбулаторних нейрореабілітаційних службах. Якщо хворий може самостійно обслуговувати себе, пересуватися, контролювати свої функції, йому може бути рекомендовано санаторне лікування.
У перспективі особлива увага повинна бути приділена створенню служб спеціалізованої нейрореабілітації з міждисциплінарними бригадами, що включають логопедів, психологів, кінезітерапевтов і інших фахівців, які будуть допомагати хворому і після виписки зі стаціонару. Реабілітація повинна бути спадкоємною, поетапної і тривати до тих пір, поки у хворого є позитивну відповідь на неї і можливості поліпшення втрачених функцій.
На закінчення зазначу, що найважливішими напрямами готується до впровадження Програми є система заходів профілактики судинних захворювань мозку і серця. Простіше і ефективніше запобігати порушенню мозкового кровообігу, ніж його лікувати.