Рентгенодіагностика туберкульозу тазостегнового суглоба, глибоко розташованого і недоступного безпосередньому промацуванню, в загальному значно цінніше з клінічної точки зору, ніж рентгенодіагностика гонита.
Ймовірно, чисті первинно-синовіальні форми кокситу зустрічаються вкрай рідко, до того ж, можливо, тільки у дітей. Найчастіше тут спостерігаються первинно-кісткові ураження в чистому вигляді або ж одночасне захворювання і кістки, і капсули. 3. Ю. Ролье на підставі великих клініко-рентгенологічних спостережень над туберкульозним коксітом визначає число початкових кісткових змін в 63,9%, а число синовіальних - тільки в 9,4%, і цілком ймовірно, що перша цифра все-таки в силу вже зазначених вище рентгенологічних труднощів значно занижена. Розташування вогнищ при туберкульозному кокситі зараз добре вивчено (рис. 157). Приблизно в 60-70% всіх випадків кісткової форми кістковий фокус гніздиться в голівці стегна, найчастіше в області fovea capitis- місця прикріплення круглої зв'язки, або ж в медіальній половині головки.
Значно рідше спочатку уражається вертлужная западина, а саме її дно або верхнезадней відділ, ще рідше процес виходить з шийки стегна (см. Рис. 136).
Мал. 157. Схема розташування вогнищ при туберкульозі тазостегнового суглоба.
1 - вертлужная зовнішній (латеральний), 2 - вертлужная центральний, 3 - вертлужная внутрішній (медіальний), 4 - сідничний, 5 - лобковий, 6 - епіфізарний, 7 -шеечний верхньозовнішній, 8 - шийного верхневнутреннего, 9 - шийного ніжненаружного, 10 - шийного ніжневнутреннім (по Г. А. Зедгенідзе, В. П. Грацианского і Ф. Ф. Сивенко).
Зазвичай туберкульоз тазостегнового суглоба має казеозний характер, дещо рідше зустрічаються грануляційні вогнища. Це, звичайно, не форми, а фази хронічного запального захворювання. Порівняно нерідко грануляції розташовуються по краю хрящової голівки стегна, а звідси руйнування поширюється субхондральну, так що вся хрящова капелюшок, більш-менш різко ізгризанная зсередини, відшаровується і відстає від поверхні каріозної кісткової головки.
В деяких випадках деструктивного туберкульозного кокситу змінена і головка, і вертлужная западина. В результаті рефлекторної іммобілізації і безперервної м'язової тракції головка з відомою силою притягується до западини і вдавлюється в неї. Зазвичай це відбувається в нелікованих запущених випадках, коли, отже, і руху в суглобі не припиняються повністю. Тому внаслідок тертя великі відділи пророслої грануляцією вертлюжної западини швидко размельчаются. Все нові й нові ділянки головним чином Верхньолатеральна квадранта западини розсмоктуються. Відбувається так зване переміщення вертлюжної западини (рис. 158). В результаті стара зруйнована вертлужная западина запустевает, головка стегна зсувається вгору і назовні, і стегно гострим кінцем впирається в нову западину, що лежить іноді дуже високо в клубової кістки. Розвивається, таким чином, хибне становище - патологічний вивих зі своєрідним неоартрозом. Таз на ураженій стороні значно атрофовані і цілком переважується вперед. У порівняно рідкісних випадках доводиться спостерігати звапнінням холодний абсцес, який розташовується в різних місцях, але частіше за все огортає верхню частину стегна нижче великого вертіла у вигляді характерної зернистої тіні то спереду, то більше зовні, то в товщі м'язів стегна. Іноді видно кілька натечника різної форми, величини і локалізації.
При клінічному підозрі на початковий туберкульозний коксит висновок рентгенолога може бути тільки вкрай стриманим. Негативний діагноз важче обґрунтувати, чому позитивний. Тільки багаторазове повторне рентгенологічне дослідження з інтервалами в 4-б-8 тижнів, тільки спостереження протягом іноді до року дає рентгенологу право виключити туберкульозний коксит.
Ніколи не слід при негативних даних рентгенологічного дослідження одного тільки тазостегнового суглоба обмежитися цим дослідженням, а треба звернути особливу увагу на весь таз, на область клубової-крижових зчленувань, на поперековий відділ хребта, а також на колінний суглоб.
Мал. 158. Правобічний туберкульозний коксит. Переміщення вертлюжної западини. Порочне стояння правого стегна - патологічний підвивих.
Що остання вимога не є надмірним або надуманим, можна пояснити, наприклад, таким нашим наглядом. Досвідчений клініцист в першокласному кістково-туберкульозному санаторії ставить діагноз туберкульозного кокситу і сильні болі в області колінного суглоба вважає иррадиирующими, кінцівку надовго укладається в гіпсову пов'язку, повторне рентгенологічне дослідження тазостегнового суглоба показує остеопороз, який тлумачиться як підтвердження правильності початкового діагнозу, і тільки запізніле консультативне рентгенологічне дослідження колінного суглоба майже через 3 роки перебування в санаторії виявляє типи ву картину кеніговской часткової расслаивающей остеохондропатии з внутрішньосуглобової вільної мишею без якого б то не було кокситу.
Мал. 159. Туберкульозний коксит. Первинно-вертлужная кісткова форма. Округлий деструктивний вогнище в над-вертлюжної частини клубової кістки. Поширення процесу на весь тазостегновий суглоб. Остеопороз.
Ранній діагноз при первинно-кістковому кокситі важкий лише в тих випадках, коли невеликий подхрящевой вогнище руйнування лежить на краях поглиблення круглої зв'язки голівки стегна. Звичайно ж всі типові рентгенологічні симптоми фунгозного або деструктивного артриту виражені добре саме при кокситі.
Мал. 160. внесуставной шийного туберкульозний вогнище з центральним секвестром. Клінічно - явища починається туберкульозного кокситу.
У цих випадках спочатку має місце досить доброякісне повільне (протягом 1 1/2 -2 1/2 років) розвиток процесу, в подальшому ж він нестримно прогресує і веде до повного руйнування суглоба.
Мал. 161. внесуставной деструктивний вогнище в межвертельной області стегна і біля основи великого вертіла дворічної давності з невеликим свищом. Направлена на рентгенологічне дослідження з діагнозом диплококковой вогнища. Діагноз туберкульозу підтверджений оперативно, гістологічно і бактеріологічно.
Велика подібність з первинно-ацетабулярного коксітом по клінічній картині і діагностичним труднощам до моменту рентгенологічного дослідження представляє і первічнокостний шийного коксит (рис. 136, 160 і 161). Шийного вогнище, що має в більшості випадків характер грануляционного запалення, різний за своєю формою - то круглої, то овальної, то ландкартообразной, то трикутної з підставою, прилеглим до епіфізарно лінії. Він частіше лежить в медіальній частині шийки стегна, ніж в латеральної. Його контури то зазвичай розпливчасті, то разюче для туберкульозу не візьмеш і різко обмежені вузьким темним кістковим обідком. Як правило, ясно виступає досить щільний губчастий секвестр. Подібна картина ще не означає кокситу, бо вогнище лежить в глибині кістки, і в цій першій стадії захворювання, яка може тривати багато місяців, а до 1-1 1/2 років, істинного артриту ще немає. Це так звана преартрітіческой фаза по П. Г. Корнєву. Бічна рентгенограма або стереоскопічне дослідження повинні з'ясувати, чи лежить шийного вогнище ближче до заду або вперед. Ззаду суглобова капсула прикріплюється до стегна високо, і майже вся шийка лежить поза суглобової порожнини, тому перехід на суглоб відбувається рідше. Попереду ж синовіальна оболонка низько спускається на шийку стегна, і ускладнення шийного вогнища коксітом майже неминуче. Перехід на суглоб може наступити в вигляді проростання, і таке повільне перетворення кісткового туберкульозу в кістково-суглобової є найбільш звичайним (друга, артрітіческая фаза по П. Г. Корнєву). Значно рідше спостерігається прорив, прорив. Прорив в суглоб може протікати раптово при бурхливих клінічних явищах, що симулюють гострий нетуберкульозний коксит.
Цікаво, що при обох формах цього "внесуставной" туберкульозного кокситу, т. Е. При ацетабулярного і шеечном внутрішньосуглобовому осередках, з плином часу епіфізарних головка стегна може помітно збільшитися. Збільшення це, як часом і потовщення шийки - не проекційне, а справжнє, і може бути віднесено до розряду нервнотрофической впливів на ріст і розвиток скелета при наявності туберкульозного вогнища. Це збиває недосвідченого з пантелику, поки не настали проростання або прорив в суглоб з подальшим руйнуванням стегнової головки.
Диференціальна діагностика туберкульозу тазостегнового суглоба знаходить в рентгенологічному методі дослідження надзвичайне збагачення. Крім тих захворювань, які вже розібрані вище при вивченні туберкульозу колінного суглоба, тут особливого значення набувають деякі вроджені деформації, інфекційні нетуберкульозні коксітов і остеохондропатия.
Подібно вже згаданому контуру дистального епіфіза стегна, і верхній край кульшової западини у віці від 5 до 12 років при нормальних умовах може мати нерівний, зазубрений хід. Ми не раз стикалися і з тим, що в шийці стегна, особливо з медіальної боку, ближче до голівки, серед губчастої структури її, зовсім не рідко на рентгенограмах при нормальних умовах виступають ділянки просвітління трикутної форми, які, на жаль, помилково приймаються за шеечние туберкульозні вогнища з усіма наслідками, що випливають звідси лікувальними наслідками.
Coxa vara idiopathica, запідозрена клінічно, виключається при першому погляді на знімок - рентгенологічні симптоми обох захворювань не мають майже нічого спільного.
Відрізнити рентгенологічно старий вроджений вивих стегна від патологічного зміщення при туберкульозі, коли коксит протікав порівняно доброякісно, без свищів, і не під лікарським наглядом, також не становить труднощів. Туберкульозний коксит, що служив причиною вивиху, завжди залишає за собою значні деструктивні зміни, які виявляються на рентгенограмі і через багато років. Ці руйнування головки і вертлюгової западини не дають приводу до змішання з невеликою, але правильної за своєю формою і незміненій в своїй структурі стегнової головкою, а також плоскою недорозвиненою, але не поїденою вертлюжної западиною при вродженому захворюванні.
У диференціальної рентгенодіагностики між туберкульозним і неспецифічним гнійним коксітом в ранніх стадіях розвитку захворювання немає потреби, так як різниця в клінічному перебігу звичайно занадто велика. У більш запущених випадках інфекційного ураження, наприклад після скарлатини, коли нерідко є патологічний вивих, рентгенограми показують порівняно мало руйнувань в кісткових елементах суглоба. Лише більш рідко зникає частина головки або навіть вся головка стегна. При цьому, однак, залишається проксимальний кінець стегна в своїй структурі не змінений і обмежений на відміну від туберкульозу щільним компактним шаром з гладкими і рівними контурами. На цьому ж принципі грунтується етіологічна діагностика і в тих старих випадках, коли є анкілоз: при туберкульозі завжди залишаються сліди глибоких деструктивних кісткових фокусів, які, як правило, відсутні при анкілоз після гнійного кокситу, що зруйнував переважно "м'які тканини" суглоба, в тому числі і хрящі.
Мал. 162. Туберкульозний трохантеріт. Значне руйнування масиву і особливо верхнього полюса великого вертіла. Туберкульозний бурсит сумки великого сідничного м'яза. Тазостегновий суглоб патологічних змін не представляє.
До сих пір ще не зовсім покінчено з хибним уявленням про те, що в епіфізарних кінцях кісток, поблизу суглобів, нібито гніздяться диплококковой остеомієліт. Представники цього вчення приймають характерні для туберкульозного кокситу вертлужечние і шеечние осередки за обмежені диплококковой щодо доброякісні остеомієліт. З наукової точки зору це питання вирішене остаточно: горезвісні блізсуставние ізольовані гнійно-інфекційні диплококковой вогнища при оперативному розробляється і затверджується контролі, як суворе правило, виявляються специфічними туберкульозними (рис. 161). Звичайно, в принципі в шийці стегна може розвиватися і внесуставной банальний остеомиелитического вогнище. Таке, наприклад, переконливе спостереження С. С. Соколова. Однак, безперечно, ці осередки нетуберкульозної природи слід розцінювати як дуже рідкісні.
Незамінні рентгенограми при виключенні остеохондропатии голівки стегна - захворювання Легг-Кальве-Пертеса. Наш досвід показує, що навіть досвідчені клініцисти, добре знайомі з захворюванням Легг-Кальве-Пертеса, запідозрювати його помилково при первинно-кістковому ацетабулярного туберкульозному кокситі. Якщо туберкульозний фокус розташовується на початку захворювання на дні або в латеральної частини вертлюжної западини, то клінічні симптоми туберкульозного кокситу можуть бути схожі з тими симптомами, які надзвичайно характерні для остеохондропатии, а саме згинання стегна в тазостегновому суглобі залишається вільним, а відведення різко обмежена. Те ж саме справедливо і для первинно-кісткових вогнищ шийкового локалізації, хоча вони клінічно рідше симулюють остеохондропатій. Рентгенограми ж відразу вносять ясність - при остеохондропатії (до IV-V стадії) вертлужная западина спочатку не представляє ніяких відхилень від норми.
Деяка схожість з остеохондропатій набуває поширений туберкульозний коксит і в тому випадку, якщо є поверхнева секвестрация головки, що віддалено нагадує "секвестроподобную картину" в III стадії остеохондропатии, т. Е. Некротичні асептичні кісткові маси після імпресійної патологічного перелому. Тоді на користь туберкульозу кажуть невелика інтенсивність тіні секвестру, деструктивні явища в вертлюжної западині, регіонарний остеопороз, відсутність періостальних нашарувань на шийці стегна і деформації в сенсі соха vara і т. Д. Крім того, значні зміни на рентгенограмі відповідають важкої клінічної картині при туберкульозному процесі , при остеохондропатії ж, навпаки, ці багаті рентгенологічні симптоми на знімку несподівано виявляються при порівняно легко амбулаторно протікає захворювання.
У зв'язку з коксітом заслуговує декількох зауважень рентгенодіагностика туберкульозного трохантеріта, туберкульозного ураження великого вертіла стегна (рис. 162), хоча, зрозуміло, ця локалізація відноситься не до рубрики кістково-суглобового, а саме кісткового внесустав-ного туберкульозу. Поразки великого вертіла спостерігаються не дуже рідко, переважний вік - від 19 до 29 років, на частку якого, по Т. А. Кузнєцової, падає 47% хворих. У переважній більшості випадків туберкульозний трохантеріт поєднується з туберкульозним бурситом великого сідничного м'яза (bursa musculi glutaei maximi), хоча в окремих випадках ми спостерігаємо специфічний кістковий процес, не ускладнений бурситом, як ще більш рідко і туберкульозний бурсит, безсумнівно, без ураження кісткової тканини великого вертіла .
Точна рентгенодіагностика може бути забезпечена лише при ретельній техніці рентгенологічного дослідження. Дуже неприємно, коли на підставі звичайного оглядового знімка таза або області тазостегнового суглоба дається висновок про нормальну картині кістково-суглобового апарату, а через кілька днів більш кваліфікований або сумлінну рентгенолог знаходить в повній згоді з клінікою виразні патологічні зміни, зробивши серії прицільних рентгенограм області великого вертіла на хворий і здорової сторони, з низкою послідовних поворотів кінцівок в різних проекціях ротації, при максимальних поворотах стопи назовні і до витри. Тоді, при правильній техніці дослідження, і виявляється неспроможною точка зору, що при туберкульозному трохантера рентгенодіагностика часто безпорадна.
Рентгенологічно розрізняють частіші поверхневі підкіркові вогнища з порушенням цілості контурів і глибше розташовані, коли контури кістки можуть бути цілими. Можливі й поєднання. Виявляються то один, то кілька суміжних осередків. Через відомих вельми широких анатомічних варіантів цього масивного кісткового освіти читання рентгенограм-часом нелегке завдання і для досвідченого фахівця. Рання точна діагностика важлива тому, що дає обгрунтування для своєчасного ефективного оперативного втручання. На операційному столі і при подальшому гістологічному контролі обсяг ураження виявляється часто-густо набагато більшим, ніж це можна було сказати на підставі рентгенограм. Пояснюється це тим обставиною, що корковий шар великого вертіла дуже товстий і щільний, його зовнішній рельєф складний, і основні інфільтративні або грануляційні зміни в губчастої речовини тому знаходяться в несприятливих для повного виявлення умовах.