Пологи при такому положенні дитини через родові шляхи складні і небезпечні.
80 з 1000 дітей мають ураження опорного апарату та нервової системи. В даний час спостерігається тенденція щодо розширення показань для оперативного розродження при даній патології, що допомогло істотно знизити ризики травмування породіллі і дитини.
Що значить «дитина сидить на попі»?
До групи тазових передлежання входять розташування плода, при яких його тазовий кінець звернений до входу в малий таз.
Види тазових передлежання
(Або чисто сідничне)
до кісток малого тазу звернені виключно сідниці плода, при цьому нижні кінцівки підняті вгору (у напрямку до голівки), плід може притискати їх до свого тіла.
Повний (або змішане)
предлежащей частиною є сідниці і ступні плода (він як би сидить "на корточках"). У рідкісних випадках буває, що одна ніжка разогнута і притиснута до тіла.
розігнута ніжка плоду є предлежащей частиною, інша ніжка може бути піднята і притиснута до тіла.
до входу в малий таз предлежат обидві нижні кінцівки плоду, розігнуті в обох суглобах. В 1% випадків передлежачої частиною є коліна.
Можливі причини
І дійсно, причин, що підвищують ризик розвитку тазового передлежання плода дуже багато.
До материнських відносяться:
- зміна форми матки при аномаліях (сідлоподібна, дворога і ін.);
- об'ємні пухлинні утворення малого тазу (найчастіша причина - міома матки);
- перегородки в матці (синехії), можуть виникати в результаті численних оперативних втручань, при туберкульозі статевих органів;
- рубці після оперативних втручань (кесарів розтин, міомектомія і т.д.);
- вузький таз (не відбувається вставляння головки в малий таз, і плід перевертається тазові кінцем);
- зниження тонусу м'язових волокон матки у багато народжують (виникає патологічна рухливість плода, в зв'язку з чим він може прийняти неправильне положення).
До плодових факторів належать:
- Передчасні пологи - це найчастіша причина тазового розташування.
Так в терміні 22-26 тижнів дане передлежання зустрічається у 30% породіль, а при доношеною вагітності - тільки у 5%;
- Багатоплідна вагітність.
- Пороки розвитку плода (гідроцефалія).
- Функціональна незрілість вестибулярного апарату плода.
- Внутрішньоутробна загибель.
До плацентарних факторів належать:
- всі види передлежанняплаценти (крайове. бічне. центральне);
- зміна кількості вод (багатоводдя або маловоддя);
- обвиття пуповини;
- істинно коротка пуповина (при розташуванні плаценти в області дна матки не дає можливості плоду розвернутися головкою до кісток тазу).
Фактори ризику розвитку даного положення плода:
- многорожавшие жінки з високим паритетом;
- жінки з міомою матки (особливо при шеечной або шеечно-перешеечной локалізації міоматозного вузла);
- вузький таз;
- многоводие при вагітності;
- 5.операціі на матці.
Чим небезпечне тазове передлежання плода: можливі ускладнення під час пологів
- Раннє відходження вод.
- Інфікування.
- Слабка пологова діяльність.
- Наслідком тазового передлежання є високий ризик травматизації. Це пов'язано зі зміною механізму пологів.
- підняття ручок;
- застрявання головки;
- здавлення пуповини;
- загибель плода;
- випадання петель пуповини;
- розрив мозочка;
- травми статевих органів (особливо у хлопчиків, розташування родової пухлини на органах).
принципи діагностики
При зовнішньому дослідженні можна визначити:
- в області дна (частина матки, звернена до грудини), пальпується округла голівка, здатна до балотування (коливання);
- над лоном визначається більш м'яка частина плода, неправильної форми;
- серцебиття плода визначається вище пупка (при головному положенні - нижче пупка).
Зовнішнього обстеження буває досить для визначення положення.
Однак, в окремих випадках (при ожирінні 3 ступеня, при підвищеному опорі м'язів живота), діагноз необхідно підтвердити додатковими методами діагностики.
При піхвовому огляді визначається неправильної форми, нещільний тазовий кінець (головка плода більш щільна і округла).
Ультразвукове дослідження необхідно акушера не тільки для діагностики виду передлежання, а для уточнення багатьох показників, які допомагають вибрати необхідну тактику ведення пологів:
- становище головки (зігнута, або розігнути, із зазначенням ступеня її розгинання);
- локалізацію прикріплення плаценти, а також ступінь її зрілості;
- наявність або відсутність обвиття пуповини;
- стать плоду;
- кількість вод (із зазначенням індексу);
- чи є закидання ручок.
Особливості ведення вагітності з тазовим розташуванням
До 28 тижня вагітності практикується лише наглядова тактика, так як плід може самостійно перевернутися. Приблизно в 50% випадків плід спонтанно перевертається в головне положення. У рідкісних випадках можливий поворот і на пізніх термінах.
При терміні 29-30 тижнів рекомендується комплекс вправ, який сприяє перевороту плоду.
Гімнастика включає наступні вправи:
- вагітної необхідно підняти тазовий кінець (можна покласти подушку під поперек), і лежати в такому положенні 10 хвилин. Дана вправа сприяє відходженню передлежачого тазового кінця від кісток тазу;
- потім жінка повинна поперемінно лягати на правий і лівий бік (по 10 хв. на кожному боці).
Даний комплекс вправ сприяє зміні тонусу мускулатури матки.
При неефективності вправ лікар може провести зовнішній поворот плода.
Однак до проведення даної методики існує ряд протипоказань:
- загроза переривання;
- рубець на матці;
- мало- або багатоводдя;
- передлежання плаценти;
- обвиття пуповини.
Зовнішній поворот повинен виконуватися в умовах стаціонару!
Ведення пологів при тазовому передлежанні
Пологи через родові шляхи можливі при дотриманні ряду умов:
- плід не великий;
- за ознаками УЗД головка знаходиться в зігнутому положенні.
- краще жіноча стать плода (у хлопчиків під час пологів може утворитися родова пухлина на геніталіях);
- розміри таза відповідають нормальним;
- немає гіпоксії;
- не було операцій на матці;
- хороша родова діяльність.
При сідничних передлежання акушери використовують посібник по Цовьянову.
Суть даного посібника полягає в збереженні розташування ніжок витягнутими уздовж тіла. Це сприяє збереженню нормального положення плода і профілактики підняття ручок або розгинання головки.
При ножних передлежання акушер рукою робить деякий перешкоду народженню ніжок плода, прикриваючи вихід з піхви рукою до тих пір, поки плід не почне «сідати» внутрішньоутробно, в результаті чого ножне передлежання перетворюється в сідничне.
Найвідповідальнішим етапом у прийнятті пологів в тазовому передлежання - це момент народження голівки. Складність полягає в стисненні пуповини між головкою і кістками таза, в зв'язку з чим плід відчуває гіпоксію. У даній ситуації акушер повинен діяти швидко і чітко, на здійснення всіх маніпуляцій є тільки 5 хвилин.
При виведенні голівки найчастіше використовується метод Морисо-Левре. При цьому методі акушер кладе тіло дитини на своє передпліччя, а другим і третім пальцем вводить в родові шляхи у напрямку до голівки плоду і натискає на підборіддя, що сприяє згинанню голівки.
Для усунення опору м'яких тканин промежини, можливе проведення розсічення промежини (епізіотомії).
оперативне розродження показано в ситуаціях:
- великий плід (в даній ситуації якщо маса більш 3600г);
- вузький таз;
- розгинання головки;
- переношування вагітності;
- неготовність родових шляхів;
- слабкість потуг;
- гіпоксія плода;
- рубці на матці від попередніх операцій;
- тривале безпліддя.
Основні етапи операції:
- Робиться надлобковий розріз шкіри (по Пфанненштилю).
- Розтинають підшкірна жирова клітковина.
- Розрізається апоневроз.
- М'язи черевної стіни не розсікаються, а розлучаються.
- Розкривається паріетальний листок очеревини.
- Найвідповідальніший етап - розріз на матці. Як правило, він здійснюється в нижньому матковому сегменті.
- Витягується плід за тазовий кінець. Витягувати необхідно дуже дбайливо.
- Перетинається пуповина. Дитину передають неонатологам.
- Видаляється плацента і плодові оболонки.
- Необхідно перевірити прохідність шийки матки (для забезпечення відтоку кров'яних виділень в післяопераційному періоді).
- Матка зашивається.
- Ревізія (огляд) органів черевної порожнини, при необхідності встановлюється дренаж з черевної порожнини.
- Пошарове ушивання черевної стінки.
- На шкіру накладається косметичний шов.
Деякі етапи операції можуть відрізнятися в залежності від ситуації, що акушерської ситуації.
Випадок з практики
У рід. будинок поступила жінка, 30 років. Вагітність перша, термін гестації 39 тижнів. Проведено зовнішнє дослідження. Виявлено тазове передлежання. Визначається серцебиття плода з ритмом 140 в хв. Довжина окружності живота 101 см, висота дна матки 39 см.
За даними вагінального огляду:
Шийка матки розм'якшена, пропускає 1 поперечний палець. Визначається нижній поліс плодового міхура. Пальпируется тазовий кінець плода.
Результати УЗД - повне сідничне передлежання плода з передбачуваної масою 4000 кг, підлога - чоловічий.
З огляду на тазове передлежання, передбачуваний великий плід і чоловіча стать, вирішено з метою зниження ризику, провести планове оперативне розродження.
У ніч перед призначеною операцією у жінки відійшли навколоплідні води.
Проведено вагінальне дослідження.
Відкриття шийки матки 6 см, при пальпації передлежачої частини визначається головка плода. Для підтвердження діагнозу виконано УЗД: передлежання головне!
Це було здивуванням для акушерів, адже на такому пізньому терміні (39 тижнів) дуже рідко відбуваються самостійні повороти плода.
Однак, у зв'язку зі зміною положення плода, було вирішено провести пологи через родові шляхи.
Народився доношена хлопчик, вагою 4050 г, з оцінкою по Апгар 7-8 балів.
Основним завданням лікаря, провідного вагітність з тазовим передлежанням, є переклад плода з тазового положення в головне. Необхідно призначати гімнастику для жінки. При неефективності вправ слід провести зовнішній поворот плода (при відсутності протипоказань).
Навіть якщо ці заходи виявилися неефективними, не варто думати, що можливо тільки оперативне розродження. При сприятливому збігу обставин можливі і природні пологи, але це вимагає від лікаря високого професіоналізму.
Однак, останнім часом спостерігається розширення показань для кесаревого розтину при цій патології, що дозволило істотно знизити перинатальні ризики.