В останні роки широке поширення отримав метод тривалого моніторування ЕКГ по Холтеру, який викорис зуется у хворих на ІХС для реєстрації спонтанних минущих змін реполяризації шлуночків і різних порушень ритму серця. У більшості хворих на ІХС метод холтерівського ЕКГ-моніторування дозволяє отримати додаткового тільні об'єктивні підтвердження тимчасової скороминущої ішемії міокарда у вигляді депресії або (і) елевації сегментаRS - T, часто супроводжується змінами ЧСС і АТ (рис. 1). Важливо, що безперервний запис ЕКГ проводиться в умовах звичайної для даного пацієнта активності. У більшості випадків це дає можливість вивчити взаємозв'язок епізодів ішемічних змін ЕКГ з різноманітними клінічними проявами хвороби, в тому числі і атиповими. Чутливість і спеці фічность діагностики ІХС за допомогою методу добового моні торірованія ЕКГ по Холтеру залежить перш за все від обраних критеріїв ішемічних змін кінцевої частини шлуночків вого комплексу.
Депресія сегмента RS -Т' межах 1-2 мм також має не сумнів діагностичну цінність, особливо при поєднанні цих змін з приступом болів в області серця і (або) транзиторні зростанням ЧСС, що свідчить про підвищення потреби міокарда в кисні. Проте в цих випадках необхідно пам'ятати і про інші можливі причини змін шлуночкової реполяризації: гіпервентиляції, кардіоміопа- тиях, пороках двостулкового клапана, нейроциркуляторна дис- тоніі, пролапсе мітрального клапана та ін. Слід також мати на увазі, що інформативність зазначених м'яких критеріїв іше мических змін ЕКГ істотно підвищується при ретельному зіставленні з клінічною картиною захворювання і ре док інших методів дослідження, що підтверджують нали чие ІХС (проби з фізичним навантаженням ой, діпірідамоловой тест, стрессехокардіографіі, сцинтиграфія міокарда та ін.).
Мал. 1. Графік зміни частоти серцевих скорочень (а), зміщення сегмента RS-T (б) і фрагменти тривалої записи ЕКГ по Холтером у хворого ІХС: в - вихідна ЕКГ, г - ЕКГ під час нападу стенокардії напруги. Напади стенокардії виникають при фізичному навантаженні, супроводжуються депресією сегмента RS - T (б і г) і поєднуються зі збільшенням ЧСС (а). Червоними стрілками позначені епізоди підвищення ЧСС (а) і депресії сегмента RS - T (б).
Тривале моніторування ЕКГ по Холтеру є незамінним методом дослідження для виявлення епізодів так на зувати безсимптомної ішемії міокарда, які виявляються у більшості хворих на ІХС і не супроводжуються нападами стенокардії. Крім того, слід пам'ятати, що у деяких хворих з верифицированной ІХС зміщення сегмента RS -Т'о час повсякденної життєвої активності завжди виникає безсимптомно. Згідно з результатами деяких дослідників пре-
володіння у пацієнтів з документованою ІХС безсимптомних епізодів ішемії міокарда є дуже несприятливим прогностичним ознакою, що свідчить про висо кому ризик гострих повторних порушень коронарного кровотоку (нестабільної стенокардії, гострого інфаркту міокарда, раптової смерті).
Особливо велике значення метод холтерівського ЕКГ-моні- торірованія має в діагностиці так званої варіантної сте нокардии Пршщметала основі якої лежить спазм і короткочасне підвищення тонусу коронарної артерії. Припинення або різке зменшення коронарного кровотоку зазвичай призводить до глибокої, часто трансму- ральной ішемії міокарда, падіння скоротливості серцевого м'яза, асинергии скорочень і значною електричної нестабільності міокарда, що виявляється порушеннями ритму і провідності.
На ЕКГ під час нападів варіантної стенокардії Прінц- метала частіше спостерігається раптовий підйом сегмента RS -Твишс ізолінії (трансмуральний ішемія), хоча в окремих випадках може зустрічатися і його депресія (субендокардіальних ішемія). Важливо, що ці зміни сегмента RS - T, так само як і напади стенокардії, розвиваються в спокої, частіше вночі, і не супроводжуються (принаймні на початку нападу) збільшенням ЧСС більш, ніж на 5 ударів в хвилину (рис. 2) , Це принципово відрізняє вазоспастичну стенокардію від нападів стенокардії напруги, обумовлених підвищенням потреби міо карда в кисні. Мало того, напад вазоспастичну стенокардії і ЕКГ-ознаки ішемії міокарда можуть зникнути, не дивлячись на збільшення ЧСС, обумовлене рефлекторної реакцією на біль, пробудження і / або прийом нітрогліцерину (феномен проходження через біль).
Безперервний запис ЕКГ дозволяє виявити ще один важливий відмітний ознака стенокардії Принцметала: зміщення сегмента HS -Т' початку нападу відбувається дуже швидко, стрибкоподібно і так само швидко зникає після закінчення спастичної реакції. Для стенокардії напруги, навпаки, характер але плавне поступове зміщення сегмента RS - Т при вище нии потреби міокарда в кисні (збільшенні ЧСС) і настільки ж повільне повернення його до вихідного рівня після купірування нападу.
Нарешті, важливою ознакою вазоспатіческой стенокардії є значні коливання (до 30-50%) толерантності до фізичного навантаження, що відбуваються протягом доби або протягом найближчих днів у одного і того ж хворого, що обус ловом істотною зміною просвіту стенозированного судини і тонусу коронарної артерії.
Мал. 2. Тривала запис ЕКГ по Холтеру у хворого на вазоспастичну стенокардію. а - графік зміни частоти серцевих скорочень; б - графік зміщення сегмента RS-T; в - ЕКГ поза нападу стенокардії; г - ЕКГ під час нападу вазоспатіческой стенокардії. Напади стенокардії виникають в спокої, супроводжуються підйомом сегмента RS-T (г) і не поєднуються з збільшення частоти серцевих скорочень; Червоними стрілками позначені епізоди підйому сегмента RS-T (б).
Слід згадати ще про одну області застосування холтерівського ЕКГ-моніторування, результати якого можуть ис користуватися для оцінки ефективності антиангінальної терапії у хворих на ІХС. При цьому необхідно враховувати кількість і загальну тривалість зареєстрованих епізодів ішемії міокарда, співвідношення числа больових і безбольової епізодів ішемії, число порушень ритму і провідності, що виникають протягом доби, а також добові коливання ЧСС та інші ознаки.
Особливу увагу слід звертати на наявність пароксизмів безсимптомної ішемії міокарда, оскільки відомо, що у деяких хворих, які пройшли курс лікування, спостерігається зменшення або навіть зникнення нападів стенокардії, але зберігаються ознаки безбольової ішемії серцевого м'яза. Повторні дослідження за допомогою холтерівського моніторування ЕКГ особливо доцільні при призначенні і підборі дози блокаторів радренорецепторов, що впливають, як відомо, на ЧСС і провідність, оскільки індивідуальну реакцію на ці препарати важко передбачити і не завжди легко виявити за допомогою традиційного клінічного і електрокардіографічного методів дослідження.