Головна »Урологія» Тестостерон і лікування еректильної дисфункції
До природних біологічно активних андрогенів відносяться тестостерон і його 5а-відновлений метаболіт дигідротестостерон. На рівні специфічних тканин мішеней, таких як епідідіміса, насінні бульбашки, простата, шкіра і т. Д. Основним біологічно активним андрогенів компонентом є дигідротестостерон (ДГТ), тоді як в м'язах, в значній мірі позбавлених 5сс-редуктазної активності, активна форма представлена тестостероном . Інактивація андрогенів відбувається, головним чином, в печінці, при цьому відбувається окислення 17-бета-гідроксильної групи в 17-кетогруппу, внаслідок чого біологічна активність речовини різко падає.
У розпорядженні андролога, який вирішив почати курс замісної терапії препаратами тестостерону, сьогодні є досить багатий вибір препаратів. Основними групами андрогенних лікарських засобів є:
- Ефіри тестостерону для ін'єкцій (Сустанон-250).
- Метиловані препарати тестостерону (пероральні).
- Метиловані деривати дигидротестостерона.
- Ефіри тестостерону для перорального прийому (Андриол Organon). Основними відмінностями між цими групами препаратів є особливості їх фармакокінетики, а також спектр фармакодинамічною активності. Відомо, що кристалічний тестостерон, прийнятий всередину, має дуже низьку біодоступність у зв'язку з швидким метаболізмом при першому проходженні через печінку. Тому першим підходом до використання тестостерону в якості лікарського препарату було парентеральневведення масляних розчинів жірнокіслих ефірів цієї речовини (пропіонта, енантата, деканоата і т. Д.). Мабуть, найбільш відомою і поширеною в світі комбінацією ефірів з коротким, середнім і тривалим періодом напіввиведення є препарат Сустанон-250 (Органон, Нідерланди). Збалансований склад цього препарату дозволяє домогтися швидкого і тривалого андроген-замісного ефекту. Звичайна схема прийому цього препарату по 1 мл (1 ампула) внутрішньом'язово 1 раз в 3 тижні, а при анорхія і синдромі Клайнфельтера - 1 раз в два тижні.
Заслуговує на увагу застосування Сустанона-250 в якості діагностичної проби, у вигляді так званого "tripple T-test". Мета цієї проби - з'ясувати, чи є порушення (еректильна дисфункція) станом, обумовленим дефіцитом тестостерону. Проведення цього тесту стає особливо актуальним в клініках, які не мають можливості визначати концентрацію вільного (біологічно активного) тестостерону. Порядок виконання "tripple T-test" полягає в 3 ін'єкціях Сустанона-250 з інтервалом в 2 тижні з реєстрацією змін безпосередньо і через 1.5 міс після останньої ін'єкції. При позитивній динаміці на тлі лікування Сус-Танона-250 і поверненню до вихідного стану після його відміни (через 1.5 міс) тест розцінюють як позитивний, а порушення (еректильну дисфункцію) - тестостерон-обумовленим станом. Засіб вибору в даній ситуації - андрогенний препарат з молекулою натурального тестостерону (Сустанон-250 для ін'єкцій або Андриол в капсулах)
Історично робилися спроби отримати андрогенний препарат, ефективний при прийомі всередину. Введення алкільного групи в положення 17Р (метилтестостерон, флуоксиместерон, оксандролон) сприяло підвищенню біологічної доступності андрогену при прийомі перорально, оскільки алкильная група перешкоджає окисленню 17Р-гідроксигрупи. Однак при цьому дані речовини ставали гепатотоксичними. Вони регулярно викликали холестаз, печінкову пурпуру і, в деяких випадках, пухлини печінки. З цієї причини більшість речовин, що містять в 17-м положенні алкільних груп, були вилучені з продажу в країнах Західної Європи.
До етиловому дериватам дигидротестостерона відноситься местеролон (1а-метил-17Р-гідрокси-андростан-3-ОН), який призначається перорально. Він має слабку андрогенної активністю. Крім того, будучи похідним дигідротестостерону, він не володіє повним спектром андрогенної активності натуральної молекули тестостерону. У низьких концентраціях местеролон не пригнічує секрецію ЛГ. Однак в терапевтичних дозах местеролон викликає зниження рівня ендогенного тестостерону.
Новим і оригінальним підходом до вирішення проблеми ефективної і щодо безпечної пероральної андроген-замісної терапії є застосування молекул ефіру натурального тестостерону з дуже високою ліпофільність - тестостерону ундеканоата (Андріолу, Нідерланди). Висока ліпофільність тестостерону ундеканоата і лімфотропні розчинника, що міститься в капсулі (олеїнової кислоти) призводить до всмоктування лікарської речовини в лімфатичну систему. У лімфатичної системи відбувається швидкий гідроліз молекули на тестостерон і ундекановую кислоту. Тестостерон зі струмом лімфи потрапляє в грудну протоку, далі в системний кровотік через верхню порожнисту вену. Таким чином, кількість лікарської речовини, достатня для створення терапевтичних концентрацій в крові, мине первинне проходження через печінку, що робить Андриол ефективним препа-те для перорального прийому.
Слід зазначити, що до теперішнього часу Андриол - єдиний препарат з природною молекулою тестостерону, ефективний при прийомі всередину. Наявність природної молекули тестостерону надає йому високу безпеку і повний спектр андрогенної активності. Він позбавлений ряду недоліків, властивим алкілірованние синтетичним похідним (метилтестостерону), перш за все - гепатотоксичності і гепатоканцерогенності. Крім того, через унікальність фармакокінетики Андриол в терапевтичних дозах не пригнічує ендокринну функцію яєчок і сперматогенез.
Однією з причин тимчасового або стійкого гіпогонадного стану є порушення транспорту тестостерону і його доставки до органів-мішеней внаслідок високого рівня стероїд-зв'язуючого глобуліну. Підвищення останнього спостерігається при ряді захворювань, що супроводжуються зміною альбумін-глобулинового коефіцієнта (хворобах печінки, нирок, крові, дихальної системи), прийомі деяких лікарських речовин з групи антибіотиків (в тому числі застосовуються при лікуванні простатиту), транквілізаторів. У зв'язку з цим корекція рівня вільного тестостерону є важливим патогенетичним заходом, що дозволяє коригувати гіпогонадное стан. Препарати вибору для цього - ефіри натуральної молекули тестостерону (Андриол і Сустанон-250).
Доведено, що при застосуванні ефірів натуральної молекули тестостерону (Сустанон-250 і Андриол) концентрація фракції вільного тестостерону підвищується не тільки за рахунок надходження в організм додаткової кількості цього андрогену. Ці два препарати мають властивість зменшувати синтез тестостерон-глобуліну, що також сприяє підвищенню вільного тестостерону в крові пацієнтів. Слід ще раз відзначити такий важливий факт, відзначений багатьма дослідниками, що тривале застосування терапевтичних доз Андріолу не веде до пригнічення вироблення гонадотропних гормонів за механізмом негативного зворотного зв'язку, а значить, не призводить до ятрогенних пригнічення функції яєчок.
Ефективність терапії препаратами тестостерону (Андріолом, Сустанон-250) при імпотенції, обумовленої гипогонадизмом, показана в багатьох роботах, в тому числі виконаних за строгому дизайну рандомізованого, подвійного сліпого плацебоконтролируемого дослідження. При цьому відзначено істотне поліпшення всіх складових статевого акту: лібідо, ерекції, еякуляції, а також почуття задоволеності. При порівнянні пероральних андрогенів в сліпому рандомізованому дослідженні також показано суттєву перевагу тестостерону ундеканоата (Андріолу) в порівнянні з Местеролон.
Існує цілий ряд аргументів на користь використання гормональної замісної терапії, особливо, у чоловіків старше 50 років. Остання супроводжується позитивними змінами в кістковому метаболізмі, зміст ліпідів в крові і різних гематологічних і біохімічних параметрів. Ранні дослідження показали, що використання тестостерону призводить до посилення еритропоезу і зниження надлишкової маси тіла у літніх пацієнтів. Останні дані, отримані Tenover, підтвердили ці знахідки. Вони дають підставу вважати, що у пацієнтів, які отримують андрогенні препарати, істотно знижені в плазмі крові рівні атерогенного холестерину ліпопротеїнів низької щільності. Ці результати були підтверджені Priedl et al, Marin et al. і Barret-Connor. Дослідження, проведені Phillips et al. за впливом статевих гормонів на частоту інфарктів міокарда, показали, що існує взаємозв'язок між частотою атеросклеротичного ураження коронарних судин і рівнем тестостерону в крові, а також рівнем останнього в крові та іншими факторами ризику розвитку інфаркту міокарда. Зроблено висновок, що гіпотестостеронеміей може бути чинником ризику розвитку коронарного атеросклерозу. Таким чином, сучасні дані не підтверджують, що використання андрогенних препаратів негативно позначається на ліпопротеїдних профілі пацієнтів. Ці дані укладаються в концепцію чоловічого клімаксу, частиною симптомокомплексу якого може бути і імпотенція.
Самі, мабуть, часто висловлювані побоювання з приводу андроген-замісної терапії стосуються ефектів, що надаються нею на передміхурову залозу. Однак спеціальні дослідження, присвячені безпеки застосування препаратів з натуральної молекулою тестостерону (Андриол), свідчать про відсутність впливу цього препарату на частоту доброякісної гіперплазії і раку передміхурової залози. Тим часом абсолютним протипоказанням до призначення препаратів тестостерону є рак передміхурової залози і рак молочної залози. У зв'язку з цим перед їх призначенням необхідно виключити карциному простати за допомогою загальноприйнятих методів обстеження, наприклад, рівня PSA (маркера пухлини передміхурової залози). Всі ці міркування, однак, не дозволяють повністю виключити можливого шкідливого впливу препаратів андрогенів інших груп (наприклад, метилованих похідних тестостерону) на простату.
Серйозним можливим побічним ефектом прийому андрогенів є гепатотоксичність. Численні дослідження в цьому напрямку показали, що ризик холестатического гепатиту і гепатокарціноми підвищується при використанні пероральних 17b-заміщених препаратів (метилтестостерон, флуоксиместерон, оксандролон) і відсутня при введенні терапевтичних доз ефірів з молекулою натурального тестостерону, ін'єкційних - наприклад, Сустанона-250 іперорального - тестостерону ундеканоата (Андриол, компанія Органон).
За рекомендацією Погоджувальної Конференції по Імпотенції, при лікуванні пацієнтів слід використовувати ефіри молекули натурального тестостерону. Ця точка зору пов'язана з повідомленнями про токсичність алкілованих андрогенів (наприклад, метилтестостерона) і більшої частоти побічних ефектів, що зустрічаються з використанням останніх. Відзначається, що перо-ральний препарат тестостерону Андриол позбавлений цих побічних ефектів і може бути гідною альтернативою ін'єкційним препаратів тестостерону. При високій ефективності він позбавлений недоліків ін'еціонних коштів - необхідність періодичних внутрішньом'язових ін'єкцій (кожні 2-3 тижні) і гноблення ендокринної функції яєчок і сперматогенезу.
Якщо після 3-місячного курсу лікування андрогенами не спостерігається явного позитивного ефекту, слід шукати іншу причину імпотенції і провести додаткове ретельне обстеження пацієнта.