Мета: Формування у студентів знань з етіології, патогенезу, клінічних проявів, основним методам діагностики та принципам лікування різних видів гострої кишкової непрохідності.
1. Визначення поняття «гостра кишкова непрохідність».
2. Етіопатогенез захворювання.
3. Класифікація гострої кишкової непрохідності.
4. Клінічна картина механічної гострої кишкової непрохідності
5. Інструментальні методи діагностики гострої кишкової непрохідності.
6. Основні принципи лікування гострої кишкової непрохідності
Кишкова непрохідність - це захворювання, що характеризується частковим або повним порушенням просування вмісту по шлунково-кишковому тракту.
Класифікація кишкової непрохідності:
А) Вроджена (атрезії тонкої, товстої кишки ізаднепроходного отвори);
2. За механізмом виникнення:
А) Механічна (органічна)
) Змішана (інвагінація, спайкова непрохідність)
Б) Динамічна (функціональна)
3. За анатомічної локалізації:
4. За клінічним перебігом:
Кпредрасполагающім причин відносять анатомо-морфологічні зміни в шлунково-кишковому тракті:
- спайки, зрощення сприяють патологічного стану кишечника;
- звуження і подовження брижі, що призводять до надмірної рухливості кишечника;
- різні освіти, які виходять із стінки кишки, сусідніх органів або знаходяться в просвіті кишечника;
- кишені очеревини і отвори в брижі;
- порушення функціонального стану кишечника в результаті тривалого голодування. У таких випадках прийом грубої їжі може викликати бурхливу перистальтику і кишкову непрохідність.
Роль привертають причин зводиться до створення надлишкової рухливості петель кишечника, або, навпаки, їх фіксації. В результаті кишкові петлі і їх брижі зможуть займати патологічне положення, при якому пасаж кишкового вмісту порушується.
До виробляють причин відносять зміна моторної функції кишечника з переважанням спазму або парезу його мускулатури, раптове різке підвищення внутрішньочеревного тиску, перевантаження шлунково-кишкового тракту рясної грубою їжею.
Патогенез і патофізіологічні зміни при ОКН
Моторна функція кишечника. в ранню стадію ОКН перистальтика посилюється, як би прагнучи подолати з'явилося перешкоду. Далі розвивається фаза значного пригнічення моторної функції з розвитком повного паралічу кишечника.
Скупчення газів і кишкового вмісту в супрастенотіческім ділянці кишки ( «третій» простір): в початковому періоді переважають гази і чим довше триває ОКН, тим більше накопичується рідкого вмісту - до 8-10 л за добу (харчові маси, травні соки і транссудат). Далі відбувається здуття кишкових петель, витончення кишкової стінки, підвищення внутрикишечного тиску і проникності судинної стінки, здавлення ентероцитів і дрібних судин кишки, тканинна гіпоксія, порушення перфузії тканин і реабсорбції рідини, процеси бродіння і гниття, що призводить до важкої дегідратації, гіповолемічного шоку.
Перитонеальний ексудат накопичується, коли є застій крові і лімфи в тканинах кишечника. У початковій стадії ексудат прозорий і безбарвний. При прогресуванні захворювання він набуває геморагічний характер, за рахунок виходження формених елементів крові і в міру наростання проникності перерастянутой кишкової стінки в випіт проникають мікробні тіла і їх токсини, при цьому перитонеальний ексудат стає мутним, темним і навіть буро-чорним з іхорозним запахом, що свідчить про незворотні зміни в кишечнику.
Стадії клінічного перебігу ОКН:
1. Початкова - стадія місцевих проявів - має тривалість 2-12 годин. В цьому періоді домінуючим симптомом є біль і місцеві симптоми з боку живота.
2. Проміжна - стадія удаваного благополуччя - триває від 12 до 36 годин. У цей період біль втрачає свій переймоподібний характер, стає постійної і менше інтенсивної. Живіт роздутий, часто асиметричний. Перистальтика кишечника слабшає, звукові феномени менш виражені, вислуховується «шум падаючої краплі». Повна затримка стільця і газів. З'являються ознаки зневоднення організму.
3. Пізня - термінальна стадія - настає через 36 годин після початку захворювання. Для цього періоду характерні різкі функціональні розлади гемодинаміки. Живіт значно роздутий, перистальтика не вислуховується. Розвивається перитоніт.
Провідні симптоми ОКН
Болі зазвичай виникають раптово, незалежно від прийому їжі, в будь-який час доби, без провісників і чіткої локалізації. Для кишкової непрохідності найбільш характерні переймоподібні болі, що пов'язано з бурхливою перистальтику кишечника.
Блювота спочатку носить рефлекторний характер, у відповідь на механічне навантаження шлунка і кишечника настає роздратування блювотного центру. При триваючої непрохідності розвивається блювота застійним вмістом, в пізньому періоді при розвитку перитоніту блювота стає непереборною, безперервної, а блювотні маси мають каловий запах. Чим вище непрохідність, тим виражено блювота. У проміжках між блювотою хворий відчуває нудоту, його турбує відрижка, гикавка. При низькій локалізації перешкоди спостерігається блювота з великими проміжками.
Затримка стільця і газів найбільш виражена при низької кишкової непрохідності. При високій кишкової непрохідності на початку захворювання у деяких хворих може бути стілець. Це відбувається за рахунок спорожнення кишечника, розташованого нижче перешкоди.
Ступінь здуття живота може бути різною і залежить від рівня непрохідності і термінів захворювання. При високій непрохідності здуття може бути незначним, але чим нижче рівень перешкоди, тим більше здуття. Особливо значним буває здуття при паралітичної і товстокишковій непрохідності.
Рентгенологічні ознаки ОКН
1. Чаша Клойбера - горизонтальний рівень рідини з куполоподібним просвітленням над ним, що має вигляд перевернутої догори дном чаші. Кількість чаш буває різним, іноді вони можуть нашаровуватися одна на іншу у вигляді ступінчастою сходи. Чаші Клойбера в товстій кишці при її обтурації зустрічаються нечасто, їх буває трохи і розташовуються вони в зовнішніх відділах черевної порожнини, причому на тлі газу видно «гаустри».
2. Кишкові арки і аркади. Дугоподібно роздуті газами петлі тонкої кишки з горизонтальними рівнями рідини в підставах арок.
3. Симптом перистости (поперечнасмугастість в формі розтягнутої пружини) пов'язаний з розтягуванням тонкої кишки, що має високі циркулярні складки слизової (складки Керкрінга).
4. На особливу увагу заслуговує локальне скупчення газу в тонкій кишці з розширенням її просвіту, що дозволяє запідозрити «ізольовану петлю». що свідчить про наявність странгуляційної непрохідності. При латероскопіі ці ознаки стають ще більш вираженими.
5. Пневматоз кишечника. Розтягування кишки над місцем перешкоди, скупчення газу в ній і спали стан дистальних відділів є важливими ознаками непрохідності.
Окремі види ОКН
Паралітична кишкова непрохідність обумовлена повним припиненням перистальтики, ослабленням тонусу м'язового шару кишечника і розвивається як ускладнення різних захворювань:
1. Патологія органів черевної порожнини - перитоніт, панкреатит, холецистит і інші.
2. Травми і травматичні операції на кишечнику.
3. Патологія заочеревинного простору - флегмона, пухлини, ниркова колька
4. Патологія органів грудної клітини - інфаркт міокарда, гостра серцево-судинна недостатність, нижнедолевая пневмонія, плеврит.
5. Травматичні і запальні пошкодження спинного мозку.
6. Патологія ЦНС - пухлини, запалення, травми.
7. Порушення гомеостазу.
Обтураційна кишкова непрохідність - непрохідність, що розвинулася в результаті закупорки просвіту кишечника або здавлення ззовні, що затримує проходження його вмісту і газів, але при цьому кровообіг кишкової стінки, в основному, не страждає.
Висока тонкокишковій непрохідність вже на ранніх етапах супроводжується бурхливою функціональною реакцією. Виникає болісна рясна блювота, що не приносить полегшення. З'являються ознаки гіпогідратації - «загострюються» риси обличчя, відзначається сухість слизових оболонок, спрага.
При низькій тонкокишечной і толстокишечной непрохідності захворювання починається раптово помірними і розлитими болями по всьому животу, які пізніше стають нападоподібними, інтенсивними і локалізованими. Може бути рефлекторна блювота, яка в пізніх стадіях стає рясною з кишковим вмістом. З'являються затримка газів і стільця, здуття живота.
При огляді живота можна бачити повільно перекочується вали або раптово з'являються і зникають випинання (симптом Шланге).
При пальпації живіт м'який, болючий у всіх відділах. Симптоми подразнення очеревини з'являються в пізні терміни. При легкому струсі черевної стінки можна почути «шум плескоту» - симптом Склярова. При низькій кишкової непрохідності визначається атонія сфінктера і баллонообразное здуття порожньої ампули прямої кишки (симптом Обухівської лікарні).
При перкусії визначається тимпанічний звук над роздутими петлями кишечника і ділянки зон притуплення, відповідні місцю розташування петлі кишки, наповненою рідиною.
При аускультації черевної порожнини можна вловити «шум падаючої краплі» - симптом Спасокукоцького-Вільмса. При аускультації і одночасному постукуванні по стінці живота вислуховується високий звук з металевим відтінком (симптом Ківуля). При розвитку парезу кишечника все звукові феномени зникають ( «гробова тиша») і можна визначити симптом Бейлі-Лотейссена - вислуховування через передню черевну стінку дихальних шумів і серцевих тонів.
Діагностика. На рентгенограмі - розтягнуті газом петлі тонкої кишки з численними горизонтальними рівнями рідини, чаші Клойбера. При пасажі контрастної маси по тонкій кишці можна встановити локалізацію механічної перешкоди. Іригоскопія дозволяє встановити локалізацію і причину непрохідності в товстій кишці.
Лікування обтураційної кишкової непрохідності починається з консервативних заходів. Неефективність консервативного лікування понад 2-3 годин є показанням до операції.
Странгуляционная кишкова непрохідність - непрохідність кишечника, коли поряд з перешкодою пасажу кишкового вмісту є здавлення елементів брижі з порушенням кровопостачання кишкової стінки
Заворот - поворот кишечника навколо своєї осі більше 180 градусів з перекриттям його просвіту і здавленням судин брижі, що може привести до некрозу стінки кишечника.
Заворот починається з гострих раптових болів, багаторазової блювоти, затримки стільця і газів. Характерна асиметрія живота, коли через черевну стінку можна побачити роздуту петлю кишечника, при перкусії над нею вислуховується високий тимпаніт - симптом Валя. При пальпації живіт болючий. Напруження м'язів черевної стінки до розвитку перитоніту немає.
При завороту тонкої кишки визначається симптом Тевенара - різка болючість на 2 см вище пупка по середній лінії.
Для завороту сигмовидної кишки характерно наростаюче здуття живота, що розташовується в напрямку від правого підребер'я через пупок до лівої клубової області, живіт виявляється як би перекошеним (симптом Шімана). Специфічним для завороту сигмовидної кишки вважається симптом Цеге-Мантейфеля: при постановці очисної клізми в пряму кишку вдається ввести не більше 500 - 1000 мл води. При ректальному пальцевому дослідженні визначається симптом Обухівської лікарні.
При завороту сліпий кішкіопределяется западання правої клубової області (симптом Данса), а пальпаторно відмічається «порожня» права клубова область (симптом Шімана). При огляді можна відзначити «косою» живіт, ассиметрию за рахунок здуття в лівій половині, куди перемістилася сліпа кишка і де вона промацується у вигляді роздутого хворобливого ущільнення ( «волейбольний м'яч» по Д.П. Чухриенко).
На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини при завороту сліпої кишки видно роздута, як кулю сліпа кишка з великою горизонтальним рівнем рідини. При завороту сигмовидної кишки видно різко роздута кишка, що займає майже весь живіт з характерним симптомом «світлого живота», на тлі якого з'являються 1-2 чаші Клойбера з широкими рівнями рідини.
Лікування при заворотах кишечника завжди хірургічне та полягає в расправлении звернувшись петель кишки (деторсія) і декомпресії кишки, з подальшою фіксацією до черевній стінці (при завороту сліпий або сигмовидної кишок). При некрозі кишечника показана резекція ураженої ділянки.
Вузлоутворенням кишок - вид кишкової непрохідності, що протікає з важкими порушеннями кровообігу в судинах брижі і раннім некрозом великих відрізків тонкої і товстої кишки, при цьому одна петля кишки обертається навколо іншої.
Захворювання починається з сильних раптових болів, що призводять іноді до колапсу, багаторазової блювоти, затримки стільця і газів. При ректальному дослідженні визначається симптом Обухівської лікарні. а при рентгенологічному дослідженні визначаються чаші Клойбера, рівні рідини.
Лікувальна тактика при узлообразовании - якщо під час операції кишкові петлі життєздатні, то потрібно прагнути розправити вузол. Якщо розвинувся некроз кишки, то проводиться резекція нежиттєздатного ділянки.
Консервативне лікування ОКН:
1. Вплив на вегетативну нервову систему - двостороння паранефральній новокаїнова блокада.
2. Декомпресія шлунково-кишкового тракту шляхом аспірації вмісту через назо-гастральний зонд і сифонную клізму.
3. Корекція водно-електролітних розладів, дезінтоксикаційна терапія, введення спазмолітичних і антихолінестеразних препаратів.
4. Нормалізація функцій життєво важливих органів.
Завдання оперативного лікування ОКН:
1. Усунення непрохідності кишечника.
2. Оцінка життєздатності кишки в зоні перешкоди.
3. Визначення показань до резекції кишки і дренування кишкової трубки.
4. Ліквідація (по можливості) основного захворювання, що викликало ОКН, і усунення причин рецидиву непрохідності.
5. Санація і дренування черевної порожнини при наявності перитоніту.
10. Рис. Хірургічна анатомія тонкого кишечника.
11. Рис. Хірургічна анатомія товстого кишечника.
12. Схема: Основні етіологічні чинники гострої кишкової непрохідності.
13. Табл. Класифікація гострої кишкової непрохідності.
14. Табл. Основні симптоми гострої кишкової непрохідності.
15. Табл. Рентгенологічні ознаки ГКН.
16. Рис. Оглядова рентгенограма черевної порожнини з ознаками ОКН.
17. Рис. Заворот тонкої кишки.
18. Рис. Вузлоутворенням тонкої кишки
19. Схема: Основні принципи консервативного лікування ОКН.
20. Схема: Завдання оперативного лікування ОКН.
Контрольні питання (зворотний зв'язок)
1. Визначення поняття «Гостра кишкова непрохідність».
2. Етіологія гострої кишкової непрохідності.
3. Патогенез захворювання.
4. Класифікація ОКН.
5. Основні клінічні прояви ОКН.
6. Рентгенологічні симптоми ОКН.
7. Визначення поняття «обтурационная кишкова непрохідність».
8. Визначення поняття «странгуляційна кишкова непрохідність».
9. Основні принципи консервативного лікування ОКН.
10.Задачі оперативного лікування ОКН.