Діагноз новоутворення шкіри можна легко поставити за допомогою простої біопсії. Важливо розуміти, що видалення шкірного освіти і його діагностика цього не одне і те ж. Для легкого видалення доброякісних шкірних захворювань, таких як кератоз, часто застосовується біопсія зрізанням, але якщо біопсія проводиться з приводу утворення, підозрілого на меланому, то можна втратити важливу діагностичну та прогностичну інформацію. Неповне висічення тканини особливо ускладнює патологоанатомам діагностичний пошук.
Однією з таких труднощів є диференціювання меланоми і невуса Spitz. Невуси Spitz частіше зустрічаються у дітей, але їх можна виявити і у дорослих. Так як розпізнавання частково ґрунтується на структурі всієї освіти, біопсія зрізанням, що не захоплююча його цілком, може привести до неправильного або несвоєчасного діагнозу. Найбільш частою проблемою є те, що біопсія зрізанням захоплює підставу освіти, тим самим не даючи можливість точно оцінити товщину пухлини. Це обмежує отримання необхідної прогностичної інформації і може вплинути на обсяг наступної операції і на показання до ад'ювантної терапії. При підозрі на меланому повинні ставитися такі завдання:
2) збір максимально можливої прогностичної інформації та
3) сприяння подальшому лікуванню.
Виконання цих завдань гарантується дотриманням наступних принципів:
1) завжди брати полнослойних біопсії;
2) включати в біопсію край нормальної шкіри;
3) на кінцівках, орієнтувати розріз поздовжньо.
Полнослойних біопсія за визначенням повинна включати всі шари шкіри, так щоб в процесі забору матеріалу досягався підшкірний шар. При її виконанні зазвичай проводиться еліптичне висічення шкіри скальпелем. Не потрібно включати в біопсійний матеріал багато нормальної шкіри. 1-2 мм смужка нормальної шкіри дозволяє патологоанатома досліджувати прикордонні зміни, що необхідно для виявлення меланоми та визначення її первинного або метастатичного характеру.
Ці біопсії легко виконувати в амбулаторних умовах. Передопераційні лабораторні дослідження не потрібні. Під місцевим знеболенням освіту січуть при піднятті шкіри затискачем Adson, разом з 1-2 мм нормальної шкіри по краях. Гемостазу зазвичай можна домогтися без електрокоагуляції, шляхом поєднання легкого притиснення і ушивання. У багатьох випадках розріз закривається підшкірним розсмоктується швом 4-0 і стерильними смужками. Якщо утворюється значна натяг, то буває досить накладення декількох вузлових швів нерассасивающіеся ниткою 4-0. Рану можна закрити стерильною пов'язкою на 2-3 дня.
В окремих випадках утворення виявляється настільки великим, що навіть просте висічення залишить значну, несприятливу з функціональної і косметичної точки зору рану. У таких випадках найкращим діагностичним дією може виявитися висічення частини освіти в найбільш підозрілої зоні. У блок січуть тканин потрібно також включити трохи нормальної шкіри. Важливо, щоб при біопсії були захоплені всі верстви освіти. Так як після неї завжди виконується широке повторне висічення, часткове видалення меланоми зазвичай не порушує подальше лікування; однак імовірність впливу на прогноз не виключена. Таким чином, при біопсії розумніше виконати повне висічення, якщо це можливо.
У ряді випадків, як при маленьких невуса, можна застосувати біопсію пробійником. Інструмент для такої біопсії є одноразовий циліндр з гострим краєм, яким можна посікти невеличкий гурток шкіри на всю глибину. Пробійники для біопсії діаметром 4,5 або 6 мм зручні для швидкого видалення маленьких невусів. При використанні такої техніки важливо бути впевненим, що вогнище можна повністю посікти з 1-2-мм краєм, а також бути обережними, щоб не роздавити освіту при висічення. Після вирізання містить освіту гурток шкіри повинен бути відтятий ножицями відразу під дермою. Для підняття гуртка шкіри під час його відсікання від підлягає тканини можна використовувати тонкий затиск. Після видалення освіту потрібно покласти в формалін і відправити на гістологічне дослідження. Освіти більше 2-4 мм не слід сікти пробійником, тому що обстеження перифокальною зони дуже важливо для точної діагностики.
Не менш важливий, ніж наведені вище інструкції, вибір кожного розрізу. Орієнтація первинної шкірної біопсії, особливо на кінцівках, може визначити подальше лікування. Якщо пігментних утворень є меланомою, потрібно широке висічення, орієнтація якого буде, в значній мірі, визначатися орієнтацією початкового розрізу. Первинно закрити поперечний розріз на кінцівки складно; відповідно, поперечний розріз швидше потребують трансплантації шкіри. Також, через поздовжнього напрямку іннервації шкіри, поперечно розташований розріз більше зашкодить іннервацію шкіри дистальніше освіти.
З іншого боку, розріз, що перетинає суглоб, може привести до контрактури, що обмежує обсяг рухів; так що може знадобитися горизонтальне розташування розрізів на кінцівках поруч з суглобами або закриття розрізів Z-пластикою через суглоб. На голові і шиї розташування біопсійного розрізу повинно вибиратися з урахуванням подальшого проведення повторного розтину для радикального висічення освіти або видалення лімфатичних вузлів.
John D. Hendrix, J r. і Craig L. Slingluff
Злоякісні новоутворення шкіри: діагностика та лікування