Ендодонтичні інструменти Mtwo (VDW, Мюнхен, Німеччина) - це недавно представлене на ринку нове покоління нікель-титанових інструментів. Стандартний набір цієї системи включає чотири основні інструменти з розмірами верхівки, що варіюються від # 10 до # 25 і конусностью від .04 до .06 (# 10 відповідає конусности .04, # 15 - конусности .05, # 20 - конусности .06 і # 25 - конусности .06).
Мал. 1. Інструменти Mtwo, базовий набір і додаткові файли для обробки апекса.
Конструкційні особливості інструментів Mtwo
Кольорове кільце на хвостовику ідентифікує розмір інструменту відповідно до стандартів ISO. Кількість поділок на рукоятці вказує на конусність інструменту: одну поділку це конусність .04, два ділення це .05, три ділення це .06 і чотири поділки це .07. Існують інструменти довжиною 21 мм, 25 мм, і 31 мм. Ці інструменти виробляються, як і з подовженою ріжучої частиною в 21 мм, так і з традиційною ріжучої частиною довжиною 16 мм, що дозволяє обробляти гирлову частина кореневого каналу, а також стінку порожнини доступу, де найчастіше розташовуються нависають ділянки дентину (рис. 2).
Мал. 2. Базовий набір інструментів Mtwo з подовженою робочою частиною в 21 мм, призначеної для видалення нависаючих країв дентину в гирлової частини каналу і на стінці порожнини доступу.
На поперечному перерізі Mtwo виглядає як латинська буква S з двома ріжучими гранями. (Рис. 3).
Мал. 3. Поперечний перетин інструменту Mtwо (СЕМ). Поверхні двох ріжучих лез утворюють латинську букву S.
Мал. 4. Мікрофотографія інструменту Mtwo 25.06. Видно, що ріжучі грані інструменту мають ефективний передній кут (збільшення х200).
Мал. 5. Мікрофотографія нережущей верхівки інструменту Mtwo (збільшення х200).
Гелікальний кут в інструментах Mtwo специфічний для кожного файлу (рис. 6). Більш розгорнутий кут відповідає великим розмірам файлу (менше число відвідних спіральних канавок на довжину інструменту), і більш гострий кут відповідає меншим розмірам (більше спіральних канавок). Це визначає ріжучу ефективність для великих розмірів і кращу механічну стійкість для менших розмірів файлів. Спіральні жолобки стають глибшими у напрямку від верхівки до рукоятки, ефективніше захоплюючи і видаляючи дентинні тирсу. Крім того, в файлах великих розмірів (20 / .06, 25 / .06) гелікальний кут змінюється уздовж інструменту: він збільшується в напрямку від верхівки до рукоятки так само, як і крок спіралі, в той час як залишається незмінним в маленьких файлах, особливо в 10 / .04, з якого починається обробка кореневих каналів. Зміни гелікального кута в інструменті зменшують ймовірність «засмоктування» його в кореневий канал.
Мал. 6. Мікрофотографія інструменту Mtwo # 25 / .06, вид збоку: гелікальний кут збільшується від верхівки в сторону хвостовика (збільшення х50).
Можливість вільного просування всередині кореневого каналу необхідна інструментів невеликого розміру для успішного проходження каналу в початковій фазі лікування. Оператору слід обробляти канал «вимітаючими» рухами, притримуючи інструмент при обертанні, щоб більш ефективно препарувати стінку каналу, видаляючи дентинні тирсу. Так як прохідність кореневого каналу попередньо встановлюється сталевим файлом з 0.10 міліметровим діаметром верхівки, Mtwo файл 10 / .04 може вільно обертатися в каналі на всю робочу довжину.
Система Mtwo включає три файли, спеціально розроблених для обробки апекса -Mtwo A, а також два види файлів Mtwo R для повторного ендодонтичного лікування.
Мал. 7. Інструмент Mtwo А1, вид збоку. Видно ріжучі грані і унікальний дизайн верхівки зі збільшеною конусностью в останньому апикальном міліметрі (СЕМ, збільшення х50).
Мал. 8. Верхівка інструменту Mtwo А1: інноваційний дизайн верхівки з двома прямими лезами в останньому апикальном міліметрі (СЕМ, збільшення х200).
Інструменти Mtwo R були спеціально розроблені для повторного ендодонтичного лікування. Для цього використовуються файли Mtwo R 15 / .05 і Mtwo R 25 / .05 (рис. 9), що мають активну верхівку, за допомогою якої інструмент може легко проникати в пломбувальний матеріал (рис. 10). Гелікальний кут в цих файлах постійний (рис. 11), що покращує проходження обтурірованних каналів. Mtwo R 15 / .05 слід використовувати на швидкості 200-300 об / хв, так само як і стандартний Mtwo; в той час як Mtwo R 25 / .05 можна використовувати зі швидкістю до 600 об / хв при проходженні гирлової частини прямих каналів для підвищення ефективності.
Мал. 9. Інструменти Mtwo R: 15 / .05 (ліворуч) і 25 / .05 (праворуч).
Мал. 10. Верхівка інструменту Mtwo R: зверніть увагу на наявність ріжучих лез на верхівці (СЕМ).
Мал. 11. Інструмент Mtwo R має постійний гелі-кальний кут на всьому протязі робочої частини (СЕМ, збільшення х200).
Послідовність застосування інструментів
Традиційна послідовність системи Mtwo включає в себе чотири інструменти, які застосовуються від менших діаметру і конусності до великих в такій черговості: 10 / .04, 15 / .05, 20 / .06, 25 / .06.
Інструменти Mtwo застосовуються зі швидкістю 250-350 об / хв. Mtwo R 25 / .05 слід використовувати зі швидкістю 600 об / хв для видалення ден-тінних тирси з гирлової і середньої частини кореневого каналу під час повторного ендодонтії-чеського лікування. При застосуванні інструментів Mtwo крутний момент повинен бути вище, ніж при роботі з менш ефективними інструментами. Зазвичай застосовується крутний момент понад 200 г / см. При використанні ендо- донтіческіх моторів, призначених для роботи з Mtwo, обертаючі моменти встановлюються окремо для кожного інструмента.
Мал. 12. Поперечний перетин кореня верхнього премоляра з овальної анатомією кореневого каналу (ліворуч) і після (праворуч) інструментальної обробки. Мікрокомп'ютерная томографія.
Мал. 13. Тривимірна реконструкція на базі мікрокомп'ютерної томографії другого премоляра нижньої щелепи з овальної і викривленої анатомією кореневого каналу. Подвійне експонування стану кореневого каналу до (жовтий) і після (червоний) інструментальної обробки. Як в Мезио-дистальної, так і в букко-лингвальной проекції видно, що анатомія кореневого каналу збережена (спільно з R. Bedini і R. Pecci, Італійський Національний Інститут Здоров'я, Кафедра Технології і Здоров'я, Рим, Італія).
Мал. 14. Ендодонтичний мотор, комбінований з апекслокатором і оснащений спеціальними настройками для системи інструментів Mtwo.
Обробка апікальної частини каналу системою Mtwo
Після застосування традиційного алгоритму апекс можна обробити за допомогою додаткової послідовності файлів, яка містить інструменти з розмірами 30.05, 35 / .04, і 40 / .04. В одночасної техніці слід вводити кожен з цих інструментів на робочу довжину пасивно і без вимітаючих рухів. Зменшена конусність файлів з розширеними апікальними діаметрами сприяє найкращому проходженню навіть самих викривлених каналів (клінічний випадок ¹1).
Мал. 15. Поперечні зрізи дистального кореня першого моляра верхньої щелепи на відстані відповідно 1, 2 і 3 мм. від апікального отвору до обробки, після обробки традиційної послідовністю інструментів Mtwo до розміру 25 / .06 і після використання Mtwo А3.
- 0.20-0.26 мм в молярах нижньої щелепи
- 0.18-0.25 мм в передньо-щечном і заднещечном коренях верхніх молярів
- 0.22-0.29 мм в піднебінних коренях верхніх молярів.
Наведені вище дослідження підтверджують раціональність наступного підходу: слід розширювати кореневі канали на відстані в 1 мм від апекса, залишаючи при цьому діаметр апікального отвору рівний 0.25 мм, що легко досягається при використанні файлів Mtwo A.
Обговорення
Вище описана послідовність застосування інструментів Mtwo відноситься до техніки crown-down, відповідно до якої на кожному етапі кожен нікель-титановий інструмент досягає апекса.
Мал. 16. Тривимірна реконструкція за допомогою мікрокомп'ютерної томографії першого моляра нижньої щелепи в букко-лингвальной проекції до і після обробки системою Mtwo (спільно з R. Bedini і R. Pecci, Італійський національний інститут здоров'я, кафедра технології і здоров'я, Рим, Італія).
Мал. 16А. Тривимірна реконструкція за допомогою мікрокомп'ютерной томографії першого моляра нижньої щелепи в Мезио-дистальної проекції до і після обробки системою Mtwo.
Мал. 16Б. Тривимірна реконструкція за допомогою мікрокомп'ютерной томографії першого моляра нижньої щелепи в букко-лингвальной проекції до і після обробки системою Mtwo.
Це була перша спроба опису техніки crown-down, яку було складно втілити в життя в той час через жорсткі сталевих файлів, якими працювали вручну (рис. 17).
З появою вкрай гнучких нікель-титанових файлів останнього покоління з'явилися і різні способи застосування техніки crown-down, що мають на увазі початкову обробку або великими інструментами, або більш гнучкими маленькими. Насправді в одночасній техніці гирлова частина каналу обробляється раніше апикальной за допомогою маленьких інструментів. Застосування маленьких інструментів в першу чергу, не суперечить техніці crown-down, так як в ній канал також обробляється від гирлової до апікальної частини, навіть якщо всі інструменти досягають апекса. В інших системах, таких як ProTaper (Maillefer, Вaillagues, Switzerland), кожен файл виробляється з різними значеннями конусности, що варіюються в межах одного і того ж інструмента. Перші файли, які вводяться на повну робочу довжину, S1 і S2, мають велику конусність в гирлової частини і тонку верхівку з меншою конусностью. Такий дизайн інструменту був призначений для корональної розширення, сприяючи просуванню в канал на повну робочу довжину. Це веде до того, що кількість видаляється з каналу дентину досить значно, файл знаходиться в щільному контакті з дентинними стінками в апікальній частині і потрібно докласти певний тиск для просування інструменту апікально. В одночасної техніці файли малих розмірів не перебувають в тісному контакті зі стінкою каналу, і корональної розширення досягається тільки за рахунок бічних браш-рухів при кращому тактильному контролі, так як при цьому не потрібно застосовувати апикальное тиск. При роботі з іншими техніками отриманий діаметр кореневого каналу після обробки відповідає діаметру файлу, введеного в нього, в той час як в одночасній техніці діаметр самого файлу Mtwo менше, ніж діаметр оброблюваного каналу.
Клінічний випадок №1.
a) Другий премоляр верхньої щелепи справа з ознаками гострого запалення в пульпі.
b) Визначення робочої довжини за допомогою сталевого файлу. Зверніть увагу, що корінь зуба сильно зігнутий і має малу товщину дентинних стінок в апікальної третини.
c) Інструмент Mtwo 20.06 введений на робочу довжину.
d) Пломбування системи кореневого каналу. Як майстер-файлу був використаний інструмент Mtwo 40.04. Збереження анатомії каналу і щадне відношення до тканин кореня було досягнуто навіть при відносно великій апикальном розширенні.
Клінічний випадок №2.
a) Другий премоляр верхньої щелепи справа з ознаками гострого запалення в пульпі.
b) Інструмент Mtwo 20.06 введений на робочу довжину.
c, d) Пломбування системи кореневого каналу після препарування інструментами Mtwo в стандартній послідовності і Mtwo А1 (в різних проекціях).
a) Перший премоляр верхньої щелепи з показаннями до ендодонтичного лікування. Визначення робочої довжини за допомогою сталевого файлу.
b) Пломбування системи кореневого каналу після препарування каналу інструментами Mtwo в стандартній послідовності і Mtwo А1.
Клінічний випадок №4.
a) Другий моляр верхньої щелепи зліва з показаннями до ендодонтичного лікування.
b) Пломбування системи кореневого каналу після препарування каналу інструментами Mtwo в стандартній послідовності
і Mtwo А2.
c) Повторний огляд через рік.
Клінічний випадок №5.
a, b) Перший моляр нижньої щелепи зліва з показаннями до ендодонтіче-ському лікуванню. c, d) Визначення робочої довжини. Пломбувальний матеріал з каналів вилучений за допомогою інструментів Mtwo R. Майстер-файл Mtwo 35.04. e, g) Пломбування кореневих каналів (вид в різних проекціях).
Клінічний випадок №6.
a) Другий премоляр верхньої щелепи з показаннями до ендодонтичного лікування.
b) Після видалення пломбувального матеріалу за допомогою файлів Mtwo R було проведено апикальное препарування двома додатковими інструментами Mtwo до розміру # 40. Пломбування системи кореневого каналу демонструє складну анатомію апікальної частини кореня.
Клінічний випадок №7.
a) Третій моляр нижньої щелепи з ознаками гострого апікального періодонтиту.
b) Пломбування системи кореневих каналів після обробки гібридної технікою з використанням сталевих файлів і інструментів системи Mtwo. Апікальний розмір # 25 був досягнутий застосуванням сталевого файлу.
c, d) При повторному огляді через 6 місяців (зліва) і 1 рік (праворуч) відзначається загоєння патологічного вогнища.
Клінічний випадок №8.
a) Перший моляр верхньої щелепи з ознаками гострого запалення в пульпі.
b) Пломбування системи кореневого каналу після препарування інструментами Mtwo в стандартній послідовності. Мезіальний і дистальний щічні канали в апікальній області допрепаріро-вани файлом Mtwo А2, піднебінний канал - Mtwo А3.
Мал. 18. Мікрокомп'ютерних томографія першого моляра нижньої щелепи. Проведена серія з п'яти зрізів на рівні корональної (№1, 2 і 3), середньої (№4) і апікальної (№5) частини коренів. Верхній ряд А ілюструє стан до лікування. Середній ряд B ілюструє вид каналів після препарування двома різними системами NiTi інструментів: мезиально-щічний канал (зліва вгорі) - за допомогою Mtwo 10.04 і 15.05 на всю робочу довжину а мезиально-мовний канал (справа внизу) - інструментом Orifice Shapers # 2, # 3 і # 4 в техніці crown-down на глибину 5 мм. Видно, що в одночасній техніці вже при використанні перших двох інструментів з базової послідовності Mtwo було досягнуто розширення корональної і середній частині каналу. Ряд З демонструє результат обробки каналів системою Mtwo до розміру 25.06 і ProFiles до розміру 25.06. Зверніть увагу, що обидва мезиальная каналу мають однаковий розмір і конусність, а так само круглий перетин на всьому протязі. Дистальний канал був оброблений системою інструментів, які не включені в експеримент (спільно з R. Bedini і R. Pecci, Італійський національний інститут здоров'я, кафедра технології і здоров'я, Рим, Італія).
висновок
Новий дизайн інструментів, який був результатом використання в повній мірі унікальних властивостей нікель-титанового сплаву, дозволив зробити крок вперед в механічній обробці кореневих каналів, особливо в складних випадках. Робота гнучкими і ефективними нікель-титановими інструментами на повну робочу довжину - це напрямок майбутнього в сфері поліпшення очищення і формування кореневих каналів (клінічні випадки 5-8).