Основу успішного вирішення проблеми хірургічного лікування хворих на рак легені багато в чому становить дотримання принципів онкологічного радикалізму при виконанні оперативних втручань.
Патоморфологічні зміни, що характеризують ріст і розвиток злоякісної пухлини складають складають своєрідність виконання резекцій легені з приводу раку в найбільшому відповідно до правил онкологічної абластики, з урахуванням місцевих процесів, регіональності і зональності її метастазування.
Своєрідність гістологічної будови раку легкого
Патоморфологічні зміни, що характеризують рак легені, в значній мірі пов'язані з особливим властивістю клітин, що формують пухлину. Серед цих особливих властивостей, властивих клітинам ракової пухлини, виділяють: автономність зростання, некерованість з боку регулюючих ці процеси впливів, анаплазія і стійку дедіфференціровка, тобто втрату властивої нормальним клітинам здатності формувати специфічні тканинні структури і виробляти специфічні для них речовини, а також поява здатності до інфільтративного і інвазивного росту з проростанням і руйнуванням навколишніх здорових тканин.
Особливості патоморфологічних змін, в значній мірі визначаються властивістю складових його клітинних структур до метастазування. Метастазування - найбільш характерний шлях поширення ракових клітин за рахунок відділення від основної пухлини в легені. При цьому в результаті перенесення окремих злоякісних клітин або їх комплексів по лімфатичних і кровоносних судинах формуються нові вогнища пухлинного росту. Залежно від механізмів поширення і віддаленості від первинного вогнища в легкому розрізняють внутріорганние, регіонарні та віддалені метастази раку.
Темп зростання, ступінь інвазивності, метастатична активність пухлини залежать від її гістологічної структури. З цієї причини морфологічна будова раку легкого завжди враховують при вирішенні питання лікувальної тактики.
Міжнародним довідковим центром Всесвітньої організації охорони здоров'я запропоновано використовувати гістологічну класифікацію раку легені, яка враховує багато сторін і все розмаїття гистогенеза пухлини і відбуваються в ній змін. Виділено понад 20 варіантів гістологічної будови раку легкого, а також відзначено формування так званих диморфних і поліморфних гістологічних типів, що характеризуються зміною гістологічної структури протягом однієї пухлини нерідко в досить широких межах.
У практичній роботі частіше керуються більш простими, але досить повно відображає гистогенез раку легкого класифікаціями, в яких можна виділити три основних гістологічних типу. Передбачається, що кожен з них має вихідним пунктом свого розвитку різні структури слизової оболонки бронха. Плоскоклітинний - з покривного епітелію, аденокарцинома - з залізистих клітин, недиференційований рак - з елементів базального епітелію.
Зручною в цьому відношенні є гістологічна класифікація раку легені, розроблена академіком Н.А.Краевскім і його співробітниками (Краєвський Н.А. Ягубов А.С. 1969; І.Г.Ольховская І.Г. 1982).
Виділяють такі гістологічні типи раку легені:
I. Плоскоклітинний (епідермоїдний) рак:
а) високодиференційований рак;
б) помірно диференційовані рак (без зроговіння);
в) малодиференційовані рак.
II. Дрібноклітинний рак:
а) овсяноклеточний, лімфоцитоподібних, веретеноклеточний рак;
б) плеоморфние рак.
III. аденокарцинома:
а) високодиференційована аденокарцинома (ацинарна, папилярная);
б) умеренннодіфференцірованная аденокарцинома (залізисто-солідна);
в) малодиференційовані аденокарцинома (солідний рак з утворенням слизу);
г) бронхіол-альвеолярна аденокарцинома ( "аденоматоз").
IV. Крупноклеточний рак:
а) гигантоклеточний рак;
б) світлоклітинний рак.
V. Змішаний рак (плоскоклітинний і аденокарцинома, аденокарцинома і дрібноклітинний і т.д.).
До диференційованим пухлин відносяться плоскоклітинний рак з зроговінням і без нього, а також високо- і помірно аденокарцинома. З огляду на особливі біологічні властивості плоскоклітинного
Малодиференційовані раку легкого, малодиференційовані аденокарциноми і недиференційованих форм раку легкого, що виражаються в надмірно злоякісному рості, схильності до раннього, великому лімфо і гематогенному метастазування, схожості клінічних проявів, з метою розробки питань єдиної лікувальної тактики, їх виділяють в особливу групу низькодиференційованих раків легкого ( Блінов М.М. 1984).
Дуже важливим у практичному відношенні, що стосуються гістологічної будови раку легкого, є положення: чим нижче диференціювання пухлини -тим вона злокачественнєє. З урахуванням цієї ознаки для кожного гістологічного типу раку легкого встановлені своєрідні особливості розвитку. Так, високодиференційований плоскоклітинний рак зростає відносно повільно, мало схильний до раннього і великому лимфогенному і гематогенному метастазування.
Дослідження темпів його зростання показало, що від моменту виникнення пухлини до досягнення нею величини 1,0 см проходить час 13,2 року. Аденокарцинома розвивається також порівняно повільно і показник її зростання 7,2 року, але при цьому відмічена явна схильність цього гістологічного типу раку легкого до ранньої гематогенної дисемінації.
Недиференційовані типи раку, особливо дрібноклітинний, характеризуються особливо швидким і бурхливим розвитком. Від початку виникнення до досягнення величини 1,0 см у них проходить не більше 2,5 років. При цьому характерним є досить раннє і широке лимфогенное і гематогенне метастазування.
Особливо значну різноманітність індивідуальних особливостей і гетерогенності відзначається у рака легкого мелкоклеточного будови. У практичному відношенні важливим є те положення, що і при цьому гістологічному типі раку легкого завжди є так звана локально-регіональна стадія розвитку, що характеризується лише місцевими проявами пухлинного росту. Правда, в порівнянні з іншими гістологічними типами раку легкого при дрібноклітинному будові пухлини локально-регіональна стадія розвитку помітно коротше.
Відмінності гістологічної будови раку знаходять своє відображення і у стосунках зростаючої пухлини з тканинними структурами легкого.
У багатьох спостереженнях при плоскоклітинний раках вдається відзначити невідповідність розвитку строми і паренхіми пухлини. При цьому як раніше були, так і знову формуються кровоносні і лімфатичні судини не можуть забезпечити кровопостачання пухлини, яка росте. Це призводить до її колікваційного некрозу і розпаду, особливо в великих, розташованих в периферичних відділах легені новоутвореннях.
При недиференційованих раків часто відзначається випередження зростання метастазів первинної пухлини, а також її інфільтруючих, перибронхіальну, перівазальное поширення в легкому і за її межами.
Ці особливості гістогенезу окремих гістологічних форм раку легкого часто багато в чому визначають значну поширеність бластоматозного змін і своєрідність лікувальної та хірургічної тактики.
Бісенков Л.Н. Гришаков С.В. Шалаєв С.А.