Опис і причини
Сухий кератокон'юнктивіт (СКК, KCS) - захворювання характеризуються дефіцитом (недоліком виробництва) слізної рідини, що супроводжується висушуванням і запаленням кон'юнктиви спільно з рогівкою. Сухий кератокон'юнктивіт досить поширене захворювання, на прийомі у ветеринарній клініці захворюваність СКК складає близько 1% від загальної популяції тварин, у кішок відзначається значно рідше. Також, на прийомі у ветеринарній клініці. сухий кератокон'юнктивіт повинен бути поставлений в список диференціальних діагнозів у всіх випадках хронічного кон'юнктивіту, кератиту і витікань з очей.
Сухий кератокон'юнктивіт кішок і собак може бути поділені на первинний (недолік секреції слізної рідини) і вторинний (обструкція протоків слізних залоз). Нижче представлені основні причини, які можуть вести до розвитку СКК.
Сухий кератокон'юнктивіт при іммунноопосредованном запаленні слізних залоз. Імунне ураження клітин слізних залоз - найчастіша причина сухого кератокон'юнктивіту собак. У нормі, клітини слізних залоз захищені від циркулюючих антитіл крово- слізним бар'єром, при руйнуванні даного бар'єру відбувається ураження продукують клітин з наступним розвитком СКК. До іммуноопосредованних кератокон'юнктивітом схильні такі породи як Американський кокер спанієль, Спаниель принца короля Чарльза, Англійська бульдог, Англійський спрингер спанієль, Лхаса апсо, шнауцер, Пекінес, Пудель, Мопс, Самоед, ши-тцу, Вест хайленд уайт тер'єр і Йоркширський тер'єр. У даних порід, також часто діагностують Атопія і вони добре відповідають на лікування циклоспорином.
Сухий кератокон'юнктивіт при токсичному впливі різних препаратів. СКК собак досить часто розвивається після призначення етодолаку (НПЗЗ) і різних сульманіламідних препаратів (пр. Триметоприм, сульфадіазин, сульфасалазин). Сухий кератокон'юнктивіт на тлі призначення сульфоніламідних препаратів пов'язаний з прямим токсичним ефектом даних коштів на клітини слізних залоз. Розвиток СКК у собак також описано при призначенні феназопірідіна. Тимчасове зниження обсягу слізної рідини може викликатися атропіном (місцево або системно) а також препаратами для наркозу.
Сухий кератокон'юнктивіт після видалення слізної залози третього століття. Розвиток СКК після видалення випала слізної залози третього століття в середньому розвивається через 4,5 року після оперативного втручання, собаки більш схильні до даного виду сухого кератокон'юнктивіту в порівнянні з кішками. Повний хірургічне видалення слізної залози третього століття розцінюється як важлива причина розвитку СКК.
Нейрогенний сухий кератокон'юнктивіт. Нейрогенний сухий кератокон'юнктивіт може відзначатися на тлі втрати слізними залозами парасимпатичної іннервації - ураження VII і V черепно-мозкового нервів при деяких патологіях, а також на тлі порушення функції лицьового нерва при операції на зовнішньому слуховому проході. Нейрогенний СКК найчастіше односторонній, а також супроводжується сухістю носового дзеркальця.
Сухий кератокон'юнктивіт на тлі травми ока. Орбітальна і супраорбитального травма може вражати як безпосередньо слізні залози, так і нервові волокна відповідають за іннервацію слізних залоз (пр. Травма ока супроводжується проптозом).
Сухий кератокон'юнктивіт на тлі інфекції. Вірус чуми собак здатний вражати клітини слізних залоз і вести до формування тимчасового або перманентного сухого кератокон'юнктивіту. СКК також може відзначатися при хронічному вірусному або бактеріальному кон'юнктивіті і белфаріте, він розвивається через фіброзу слізних залоз або їх проток. Герпесвірус кішок здатний індукувати розвиток сухого кератокон'юнктивіту допомогою фіброзу проток слізних залоз, і в розвитку СКК у кішок - основна причинний роль відводиться саме цього вірусу.
Сухий кератокон'юнктивіт після опромінення. При лікуванні за допомогою опромінення пухлин розташованих в області голови, ураження слізних залоз відзначається все частіше і частіше, зважаючи на більш широкого впровадження радіаційної терапії при лікуванні новоутворень тварин.
Сухий кератокон'юнктивіт при вроджених захворюваннях. Вроджена гіпоплазія слізних залоз відзначається у мініатюрних порід, таких як Чихуахуа, Йоркширський тер'єр і мопс. Кішки з агенезією століття, також можуть розвивати сухий кератокон'юнктивіт через вродженого відсутності слізних залоз або їх проток.
Сенільна форма сухого кератокон'юнктивіту. У собак старше 10 років підвищений ризик розвитку СКК через старечої атрофії слізних залоз.
Ідіопатичний сухий кератокон'юнктивіт. Більшість випадків ідіопатичного СКК у собак і кішок (рідше), насправді можуть бути іммунноопосредованнимі.
До рідкісних причин сухого кератокон'юнктивіту відносять такі фактори як виснаження, дегідратація і недолік в раціоні вітаміну А.
Дефіцит слізної рідини веде до компенсаторної гіперплазії кон'юнктиви і збільшення продукції муцину, слізне вміст очі стає більш в'язким (гіпертонічності), що веде до дегідратації рогівки і кон'юнктиви, з подальшим набряком, вакуолярної дегенерації і загального потовщення рогівки-кон'юнктивального епітелію. Епітелій рогівки потрапляє в несприятливі умови (збільшення тертя і часте моргання від запалення і болю), поверхневі клітини злущуються швидше, що може закінчиться формуванням ерозій і виразок а також оголенням трійчастого нерва, розташованого в товщі рогівки і посилення больових відчуттів. Згодом, епітелій кон'юнктиви і рогівки піддається сквамозної метаплазії і гіперкератінізацію, що супроводжується його потовщенням. Змінена поверхню епітелію знижує адгезію залишилася слізної рідини до її поверхні що ще більше погіршує ситуацію.
В подальшому, на тлі запалення, передню строму рогівки инфильтрируют запальні клітини і судини, відзначається вторинне відкладення пігменту, жирів і кальцію. Після інфільтрації рогівки, вона стає менш чутлива до больових стимулів. Недолік антимікробних субстанцій виділяються зі слізної рідиною веде до приєднання вторинної інфекції (частіше бактеріальної, але може також відзначатися грибкова). Наявність вторинної інфекції, підвищеного рівня протеази і запального дебриса може вести до формування виразок і перфорації рогівки. Чи не останню роль в слабкості рогівки відіграє також нестача поживних речовин, одержуваних з слізної рідини.
Клінічні ознаки
З огляду на те, що сухий кератокон'юнктивіт може розвиватися на тлі безлічі причин, його клінічні прояви будуть залежати від характеру підлягає процесу; гострий або хронічний; одно- або двосторонній; тимчасовий або постійний СКК. Характерними ознаками сухого кератокон'юнктивіту є густі закінчення, блефароспазм, виразки рогівки (можливо з проривом), васкуляризація, пігментація і матовість рогівки.
Найхарактернішою ознакою сухого кератокон'юнктивіту на прийомі у ветеринарній клініці є клейкі, густі закінчення, які прилипають до внутрішнього кута ока. Формування даних витікань відбувається при компенсаторному підвищенні продукції слизу епітелієм кон'юнктиви і зниженням омиває здатності слізної рідини. Гнійний компонент витікань може бути стерильним і розвиватися через інфільтрації рогівки і кон'юнктиви запальними клітинами, і може бути і септичним - при приєднанні вторинної бактеріальної інфекції.
Також, для сухого кератокон'юнктивіту собак і кішок, характерні блефароспазм і протрузія третього століття, вираженість значно відрізняється в залежності від що залишилася чутливості поверхні ока. У важких або гострих випадках СКК, відзначається втрата епітелію рогівки з формуванням виразок (особливо в центрі), в окремих випадках розвивається перфорація рогівки і передній увеїт.
У хронічних випадках сухого кератокон'юнктивіту відзначається поверхнева а також глибока васкуляризація і пігментація рогівки. Дані зміни є основною причиною погіршення зору при даному захворюванні.
Матовість рогівки у собак відзначається лише в 25% випадків при СКК. Сухість носового дзеркальця частіше відзначається при нейрогенної формі сухого кератокон'юнктивіту. Іноді, при СКК відзначається хронічний стафілококовий блефарит.
діагностика
Діагноз сухого кератокон'юнктивіту встановлюється на підставі історії хвороби (пр. Призначення препаратів, видалення випала слізної залози третього століття), характерних клінічних ознаках і даних тесту Ширмера. Тест Ширмера є стандартним методом кількісної оцінки обсягу виділеної слізної рідини, у собак норма становить ≥ 15 мм / хв (19.8 ± 5.3 мм / хв), у кішок 16.9 ± 5.7 мм / хв. Показник менше 10 мм / хв частіше говорить за наявність дефіциту слізної рідини. На показання тесту також можуть вплинути стрес тварини. Також, на прийомі у ветеринарній клініці, досить часто зустрічаються перемежовуються ознаки сухого кератокон'юнктивіту, і такий стан може бути визначено при проведенні повторних тестів. Підозра на СКК також залишається в силі у тварин з ерозіями і виразками рогівки з показаннями тесту Ширмера на верхній межі норми (15 мм / хв), з огляду на те, що нормальний відповідь очі на запалення - збільшення виробництва сльози. В цілому, інтерпретація тесту Ширмера в сумнівних випадках дещо ускладнена і повинна бути пов'язана з клінічними проявами ураження ока.
Також, проводиться ідентифікація пошкодження рогівки забарвленням Розбенгалом і флюоресцина і також виключення системних захворювань тварин (пр. Цукровий діабет, гіпотиреоз, поліартрит і поліміозит, іммунопосредованние шкірні захворювання).
Початок лікування у ветеринарній клініці завжди консервативне, і у більшості пацієнтів вдається досягти контролю ознак використовуючи тільки медикаментозні засоби. Хірургічне лікування показано лише в тих випадках, коли медикаментозне лікування не приносить належного успіху. Часовий проміжок між внесеннями розчином і суспензій повинен становити не менше 5 хвилин, мазь повинна наноситися з проміжком 30 хвилин. Нижче представлені основні точки докладання в лікуванні сухого кератокон'юнктивіту собак і кішок.
Стимуляція продукції натуральної сльози.
Основу лікування СКК складає локальне внесення циклоспорину, який випускається в декількох формах на масляній основі. Точний механізм дії препарату до кінця не визначено, але включає імуномодулюючий ефект і пряму стимуляцію вироблення слізної рідини. Додатковими ефектами циклоспорину при сухому кератокон'юнктивіт є зниження пігментації рогівки і нормалізація продукції слизу клітинами кон'юнктиви. Початковий режим включає дворазове внесення цілоспоріна в око з інтервалом 12 годин, з оцінкою продукції сльози (тест Ширмера) через місяць. Відповідь на локальну терапію циклоспорином може займати місяць і більше, цей час необхідний для розвитку иммуномодулирующего ефекту препарату. При недостатньому ефекті препарату через місяць від початку лікування, кратність його введення в око може бути підвищена до 3 разів на день (через 8 годин).
Такролімус - інший препарат використовується в терапії сухого кератокон'юнктивіту собак і кішок, імовірно механізм його іммуномодулірующейго дії схожий з таким циклоспорину. Такролімус в порівнянні з циклоспорином розцінюють як препарат надає більш потужний імуномодулюючу дію, але для його подальшого використання необхідні дослідження за токсичністю і канцерогенності даного препарату.
У деяких випадках, для стимуляції продукції слізної рідини може бути використаний пилокарпин (локально або системно), але у даного препарату дуже вузьке «терапевтичне вікно» і можуть відзначатися ознаки системної дії. Пілокарпін частіше знаходить застосування при нейрогенних формах сухого кератокон'юнктивіту.
Заміщення слізної рідини.
Замінники слізної рідини - другі за важливістю препарати в лікуванні сухого кератокон'юнктивіту кішок і собак, але без циклоспорину (такролімусу), вони не можуть надати значну роль у здоров'ї очі тварини. Існує безліч різновидів слізної рідини, їх підбір проводиться індивідуально лікарем ветеринарної клініки.
Зниження запалення поверхні ока.
Локальне лікування СКК допомогою циклоспорину або такролімусу само по собі знижує запалення поверхні ока, якщо цього ефекту виявляється недостатньо - застосовується локальне внесення кортикостероїдів коротким курсом (1-4 тижні) для зниження васкуляризації, пігментації і запалення рогівки. Кортикостероїди при сухому кератокон'юнктивіт повинні використовуватися з великою осторогою, зважаючи на ризик виразки і перфорації рогівки. В якості альтернативи глюкокортикоїдів, можуть бути використані локальні препарати нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ).
Контроль вторинної інфекції.
Гнійні виділення при СКК можуть бути стерильними, і для ідентифікації мікрофлори може надати допомогу цитологічне дослідження ексудату. При ідентифікації вторинної інфекції, проводиться локальна антибактеріальна терапія (пр. Потрійний антибіотик) з інтервалом 6-8 годин. При наявності ерозій та виразок рогівки, кратність введення антибактеріальних препаратів збільшується, а також може надати значну допомогу бактеріологічне дослідження виділень з подтітровкой антибактеріального засобу.
Видалення надлишку слизу.
Для видалення надлишку слизу частіше досить проводити просте промивання очі розчинами (пр. Фізрозчин) і лише в рідкісних випадках - показана терапія муколитическими препаратами. Всі локальні препарати повинні наноситися в око вільний від витікань і дебриса, це забезпечує належний контакт препарату з тканинами ока. Препарати наносяться в неочищений належним чином очей - не контактують з ураженими тканинами і не ведуть до успіху лікування.
Транспозиція протоки привушної слинної залози.
Транспозиція протоки привушної слинної залози відводить утворену в залозі слину в кон'юнктивальний мішок. Дана техніка вимагає високого професіоналізму, і навіть при успіху операції - потрібно локальне внесення препаратів в око. З огляду на високий відсоток ускладнень (від 9% до 37%), транспозиція протоку залози повинна проводитися в референсной ветеринарній клініці після консервативної терапії циклоспорином на протязі 3-6 місяців.
Прогнози сухого кератокон'юнктивіту багато в чому залежать від його причини. СКК на тлі прийому токсичних препаратів, системних захворювань або травми може вирішитися спонтанно протягом 45-60 днів. Ідіопатична форма сухого кератокон'юнктивіту в більшості випадків вимагає довічної терапії.
Валерій Шубін, ветеринарний лікар, м Балаково.